老年人精神健康評估工具的應用現狀與分析

周澤純，曾詩慧，孫鼎涵，羅楨妮，周利娜，劉俊榮*

（1.廣州醫科大學，廣東510000；2.廣東省婦幼保健院）

構建健全完善的老年服務體系過程中，社會福利保障制度在關注老年人經濟和物質保障的同時，應注意到精神健康是老年人生活質量的重要組成部分。而精確的老年人精神健康評估工具不僅能夠及時早期甄別老年人精神障礙的癥狀，有效評估老年人的精神健康需求，同時可以指導老年工作者提供精準的健康服務，利于高效配置我國有限老年服務資源。老年人是社會的弱勢群體，隨著年齡的不斷增長，老年人軀體功能逐漸下降，生理機能逐漸出現退化，加上健康狀況和社會角色的潛移默化的改變，以及現今家庭結構模式的改變，子女忙于工作難以照料居家老年人，甚至缺乏與老年人精神交流，致使部分老年人出現抑郁、孤獨等一系列不良的心理問題。因此，應重視老年人的精神健康。

1 中國老年人精神健康及其評估現狀

隨著經濟醫療水平的提高，我國老齡化水平加速發展。據統計資料顯示，2007 年，60 歲及以上老年人口超過1.53 億人，占總人口比例達到11.6%，截至2017 年底，全國60 歲以上老年人口達2.4 億人，占總人口比例達17.3%。可見，人口老齡化已經成為我國一個極為嚴峻的社會問題，將對我國社會、經濟等各方面的發展產生嚴重的影響。老年人是精神障礙的高危人群，Bohlmeijer 等[1]調查顯示，全世界目前有85%的老年人存在著不同程度的心理障礙。Li等[2]在一項1987年—2012 年關于中國老年人抑郁癥狀的Meta 分析中發現，23.6%的老年人不同程度的存在有抑郁癥狀。目前，我國已超過700 萬例的老年癡呆病人，約占全世界老年癡呆病人的1/4，65 歲以上老年癡呆患病率為4.69%，85 歲 以 上 為24.29%[3]。2012 年 和2013 年 國 家相繼頒布了《中華人民共和國精神衛生法》《老年人權益保障法》，明確提出要“常回家看看”。在國家“十二五”規劃中提出老年癡呆、抑郁癥的早期識別率應達到40%[4]。提倡給予老年人更多的陪伴和關愛，這充分體現了政府對老年人的精神需求的高度重視。因此，在對老年人進行經濟和物質贍養的同時，應注重如何滿足老年人的精神需求。

老年人的軀體結構和生理功能隨著年齡增長，逐漸發生改變，再加上社會角色和功能的轉變，必定會影響到情緒、思維、智力和行為等方面[5]。精神障礙不僅導致老年病人社會功能缺失，日常生活及勞動技能衰退，而且給家庭及社會帶來經濟重擔[6]。且老年人出現精神障礙早期癥狀不明顯，不易于察覺，如果評估工具靈敏度不高，精神衛生工作人員專業水平稍有欠缺，難以篩查出處于精神疾病潛伏期和早期的老年病人，容易導致漏診。黃健等[7]對65 歲以上老年人進行精神疾病流行學調查發現，逐戶篩查的老年性癡呆漏診率為21.15%，老年期癡呆、精神發育遲滯的漏診率均高于情感性精神障礙，情感性精神障礙的漏診率高于精神分裂癥。這說明我國關于老年人精神障礙篩查工具還有待完善，另一個方面也說明了精神障礙方面的某些疾病癥狀比較隱匿，難以甄別。一項對老年人輕度認知功能障礙早期干預研究結果顯示，對有輕度認知功能障礙病人進行早期干預，能有效延緩其出現更為嚴重的精神癥狀[8]。因此，如果老年人精神障礙的篩查工具靈敏度和特異度高，能夠篩查出處于早期精神障礙的老年病人，并及時給予干預，就能有效改善老年人遠期的生活質量，而且能夠促進有限精神衛生資源的高效利用。老年人精神障礙癥狀的早期識別和早期篩查對提高病人后期治療效果，改善遠期生活質量和減輕家庭負擔十分重要。因此，有效的老年人精神健康評估工具的研究與使用迫在眉睫。

2 老年人精神健康評估工具分類

精神健康作為老年人健康的重要組成部分，可通過定量科學的方法進行測量與評定[9]。基于不同心理學理論模式，心理健康的定義和理解是不一樣的，評估角度和方法各異，對實踐的指導意義也存在差別[10]。部分學者基于不同的心理學理論模式總結老年人精神健康的評估內容和方法，將其分為基于病理心理學模式、心理衛生學模式和積極老齡化模式，見表1。

3 我國老年人精神健康評估工具在應用中存在的問題

3.1 過多引用國外評估工具，本土化評估工具少 現由我國自行研制本土化老年人精神健康評估工具較少，大多是采用國外量表翻譯版本或修訂版[21]，進行信度和效度的研究和使用。老年人智力測試類常用的評估工具主要有MMSE、Mattis 癡呆評定量表（DRS）[22]、MoCA 等,單純反映抑郁、焦慮等心理問題的評估工具主要有癥狀自評量表（SCL?90）[23]、流調中心抑郁量表（CES?D）[24]、老年抑郁量表（GDS）[25]等，以上的評估工具均是從國外引進，由于存在著一定的文化和民族差異，單純使用這些量表并未能真正反映中國老年人精神健康狀況，且如今中國人所面對的機遇與挑戰、競爭與困惑，并不是國外編制的量表所能反映的，部分學者近年來研制具有中國特色、本土化的老年人精神健康評估工具（見表2）。但以下的工具并未在全國范圍內廣泛使用，部分原因是這些工具的樣本人群存在一定的局限性。

表2 我國現有的老年人精神健康綜合狀況評估工具

3.2 研究對象主要以城市老年人為主，農村老年人考慮較少 我國目前研制的評估工具中的樣本人群較單一，如基于心理衛生學模式構建的評估工具中，老年心理健康問卷在進行信度效度檢驗時的樣本人群是北京地區1 100 名55 歲以上的老年人；老年人心理健康自評工具預調查是采取整群抽樣的方法抽取了上海市某區的部分老年人。以上這些評估工具的樣本人群均是文化程度較高的老年人，或者是城市的老年人。據全國第六次人口顯示，我國70%左右的老年人為農村人口[30]。而在農村，很多老年人的精神疾病均被認為是自然老化的過程，不予及時診斷和治療，因此導致嚴重的后果。由于城市與農村存在經濟、習俗、文化程度等方面的差異，這些評估工具并不能用于對農村老年人精神健康進行評估，因此，在一定程度上也限制了這些評估工具的使用。

3.3 評估內容片面、單一 目前我國常用的評估工具多為精神癥狀量表，但癥狀量表的測量結果并不能替代心理健康狀況，心理健康的測量應同時包括疾病的有關癥狀和健康的良好狀態[31]。臨床癥狀鑒別量表僅適用于心理癥狀較嚴重的病人[32]，不適用于處于精神健康處于潛伏期的病人，且精神健康疾病應做到及早治療，當疾病發展到一定階段再進行治療時，其治療效果甚微。特別是癡呆癥是一種不可逆的疾病，已經成為繼心血管、癌癥和腦卒中后的第四大殺手，且隨著年齡增長，發病的風險越高。沒有任何醫學背景的病人家屬難以做到早發現、早預防、早治療。不少家屬都是在病人走失、出現大小便失禁等癥狀的時候家屬才察覺，將病人帶到醫院就診，已錯過最佳的治療時期。趙桂霞等[33]在對110 例精神病人家屬的疾病知識認知調查中，有95.5%的家屬很想了解疾病的早期癥狀。

另外，現在使用的大部分是單一心理問題反映評估工具，如流調中心抑郁量表、老年抑郁量表、焦慮自評量表等，但老年人同時并存兩種甚至多種精神障礙疾病。有研究表明，輕度認知障礙與抑郁情緒之間存在獨立關系，輕度認知障礙病人中出現抑郁情緒占31.82%[34]。因此，單一的心理問題并不能真正反映老年人的精神健康狀態。有部分離退休老年人和空巢老年人會出現不同程度“離退休綜合征”和“老年空巢綜合征”，這些老年人的情緒上會出現寂寞、失落、焦慮和抑郁等，且會一定程度上影響老年人的認知等，如果沒能在早期及時篩查出老年人在精神和心理上的障礙，會出現更為嚴重的后果。目前較為綜合的精神健康評估工具是法國學者開發的國家健康成果量表（HoNOS）,該評估工具包含認知活動、抑郁癥狀等13 個方面，且在126 名65 歲以上老年人應用，信度和效度均良好[35]。

3.4 評估工具題目繁多、耗時長 關于老年人精神健康評估工具大部分是從國外引進，進行漢化，這些評估工具存在著題目繁多、評估時間過長等問題。如在國內最常用于老年人精神評估的SCL?90 量表[36]，該量表包含有感覺、情感、思維、意識等10 個因子，共90 個項目，評估對象是18 歲以上的成年人，主要功能是對有精神癥狀的病人或曾經歷重大應激事件的正常人心理癥狀進行評定[37]。但使用該量表評估較耗時，題目繁多，復雜，長時間的評估工作會導致老年人精神疲憊，不能客觀反映其精神健康狀況，不適用于我國老年人精神健康的評估。

4 老年人精神健康評估工具改進策略與展望

4.1 基于探索性因素分析研究我國老年人精神健康的評價結構和維度 要研制符合我國國情且具有中國特色的老年人精神健康量表，必須先做基礎性工作，如通過開放式調查、流行病學調查等方式，進行全國性的精神健康合作研究，探索性因素分析精神健康評價結構、維度及綜合情況，分析出我國老年人精神健康評價結構和維度與國際上的異同點，從而編制出能夠早期篩查我國老年人精神障礙的評估工具，而不是簡單地引進并漢化國外的評估工具，甚至用單一的癥狀評估量表來反映老年人的精神健康狀況。因此，在開發我國本土化老年人精神健康評估工具的過程中需進行全國大樣本調查，且調查的對象不僅局限于城市老年人，應考慮我國農村老年人的特點、文化和習俗等，一定程度上結合我國國情、文化和民族差異等，研發有特色的老年人精神評估工具。

4.2 融合更多客觀、可靠的實驗室研究評估方法，提高評估工具靈敏度和特異度 老年人精神障礙早期癥狀不明顯，容易出現誤診或漏診，大部分病人處于疾病的中晚期才到醫療機構進行診斷和治療，導致治療效果不佳。如老年人認知障礙臨床最常用的MMSE，是社區和初級醫療單位提供最佳的診斷癡呆的排除標準[38]。但是MMSE 對于輕度認知功能障礙病人的篩查靈敏度比較低[39]，利用MMSE 篩查出來的病人大部分處于認知障礙的中重度水平。同時，也有研究表明，MoCA 有良好的靈敏度，但特異度比較低，可能與中西方文化、經濟等方面的差異有關[40]。因此，MMSE 和MoCA 均不適用于老年人認知功能障礙的早期篩查。而記憶與執行篩查量表（Memory and Executive Screening,MES）檢查時間約7 min，且靈敏度和特異度較高，不存在天花板效應，能夠用于老年人認知功能障礙的早期篩查[41]。近年來，關于老年人認知功能障礙研究更多集中輕度認知功能障礙損害及癡呆高危人群的預測方面[42]，神經心理測試具有可靠性高、實施簡便、無創等優點。所以，在編制老年人精神障礙的評估工具時應融合更多客觀、可靠的實驗室評估方法，有效提高評估工具的敏感度和特異度，能有效篩查出老年人常見的精神疾病，甚至是處于精神疾病潛伏期的老年人。

4.3 基于計算機技術的老年人精神健康評估工具目前關于老年人精神障礙疾病診斷和治療均需要依賴專業的精神科和心理科醫生，而我國精神衛生資源存在的主要問題之一是精神衛生人員總量不足。2005年世界衛生組織數據顯示，我國每10 萬人口平均擁有1.46 名精神科醫師，而全球平均為4.15 名[43]。國外已開展基于計算機技術對老年人早期認知功能障礙表現進行篩查，Onoda 等[44]開發了一種新的癡呆癥篩查測試，可以在iPad 上運行，并可以用于大規模篩查，稱為認知評估癡呆iPad 版(CADi)。因此，如果基于計算機技術的評估工具具備良好的信效度，且容易實施，能夠有效甄別和篩查精神障礙潛伏期老年人，那么此類評估工具能有效提高我國有限精神衛生資源的利用率，進一步推進我國的健康老齡化建設。