大柴胡湯治療緊張性頭痛病例1例分析

任麗花 張冬立 趙永辰

【中圖分類號】R826.62

【文獻標志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2020）02-136-02

緊張性頭痛（tension headache， TTH）是最常見的一種頭痛類型，其發病率約占門診頭痛患者的半數。臨床上西醫治療緊張性頭痛多數以對癥及結合物理療法，效果往往并不滿意。現將1例中藥湯劑大柴胡湯治療緊張性頭痛的病例進行匯報，并結合臨床文獻資料，對其進行討論。

1 臨床資料

1.1 病史 患者，男性，51歲。主因間斷性頭痛3年，加重半月入院。患者于3年前無明顯誘因出現間斷頭痛，疼痛部位、性質不定，程度不重，尚可耐受，伴頸部不適，未規律治療，可自行緩解，半月前頭痛明顯加重，疼痛部位不定，多為脹痛，癥狀時輕時重，嚴重時伴汗出，無肢體麻木無力，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無意識障礙及抽搐，無二便失禁，無發熱、寒戰，無意識障礙及抽搐，就診于易縣縣醫院，當地頭顱核磁提示腔隙性腦梗死（未見報告），給予針灸及輸液治療（具體藥物不詳），針灸后1-2小時頭痛可明顯減輕，但反復發作，為求進一步診治遂就診于河北大學附屬醫院中西醫結合科。

1.2 輔助檢查 頭顱頸椎CT：1.右側基底節、放射冠、左側島葉腔隙灶 2.頸椎輕度骨質增生 3.C3/4、C4/5間盤輕度突出。化驗血常規：白細胞10.69*10^9/L 紅細胞4.12*10^12/L 血紅蛋白125g/L;ANA兩項正常;安卡、抗心磷脂抗體陰性。腰椎穿刺：腦脊液壓力180mmH2O;腦脊液常規未見異常;腦脊液未發現抗酸桿菌;腦脊液生化：葡萄糖8.9mmol/L。頭顱MRI+MRA+MRV：1.皮層下多發變形灶 2.左側上頜竇、右側篩竇炎 3.右側大腦前動脈A1段缺如，考慮發育所致 4.頭顱MRV未見異常。

1.3 查體 神經系統查體：神清語利，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙側眼球各向活動范圍正常，無眼震，伸舌居中，四肢及軀干深淺感覺檢查正常存在，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。頸軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性。

1.4 診斷及鑒別診斷

1.4.1 診斷

中醫診斷：頭痛（少陽陽明合病）診斷依據：根據患者以間斷頭痛為主要表現，伴夜寐差，發作時伴汗出，大便干，查舌質紅，苔黃膩，脈弦，支持診斷。

西醫診斷：緊張性頭痛，根據患者以頭痛為主要癥狀，平素夜間睡眠差，情緒較緊張，發作時伴有頸部不適，呈僵硬感，不伴有惡心、嘔吐，疼痛部位不定，根據頭顱核磁等檢查結果未提示明顯陽性資料，綜上支持緊張性頭痛診斷。

1.4.2 鑒別診斷：

1）腦膜炎：該病多以頭痛為主要表現，伴或不伴有發熱，但患者查體腦膜刺激征陰性，且發病前否認發熱、感冒、腹瀉等感染病史，入院后腰椎穿刺腦脊液化驗未見明顯異常，綜上不支持腦膜炎診斷。

2）偏頭痛：本病多見于中青年和兒童，頭痛位置一般為單側顳額的眶部，頭痛性質表現為搏動性跳痛，常常伴有惡心、嘔吐癥狀，頭痛發作為陣發性，發作前可先有視覺障礙，綜上不支持偏頭痛診斷。

3）叢集性頭痛：該病發病和下丘腦功能障礙有關，發病位置亦多為單側顳額的眶部，嚴重者可波及整個頭部，呈密集性，疼痛程度劇烈且無先兆，發作迅速并可突然停止，每次發作歷時數十分鐘至數小時，并可連續數天至數周，而緩解期可長達數月至數年之久，綜上不支持叢集性頭痛診斷。

1.5 治療 西醫治療：銀杏二萜內酯葡胺注射液活血通絡、天麻素膠囊平肝潛陽、佐匹克隆片改善睡眠質量。中醫治療：中醫診斷頭痛，辨病為少陽陽明合病，給予大柴胡湯加減治療，具體處方如下：柴胡20g 黃芩15g 姜半夏12g 大黃15g 枳實20g 白芍20g 大棗6個 連翹20g 蒼術30g 生薏米20g 白豆蔻20g 5劑 水煎服 日1劑 早晚分服。5劑中藥湯劑治療后患者頭痛完全消失。

2 討論

2.1 臨床表現 緊張性頭痛在過去時被稱之為收縮性頭痛、神經性頭痛、精神性頭痛、壓力性頭痛等，常與精神障礙和心理因素有關系，不伴有惡心、嘔吐等癥狀，可伴有頸項部僵硬感，頭痛是持續性、波動性和陣發性的，在原發性頭痛當中緊張性頭痛的發病率最高，國際頭痛學會根據進展性頭痛的發作頻次、部位、加重和緩解因素把緊張性頭痛分為四類：1.偶爾性緊張性頭痛，發作次數少于10次，平均每月不到1天，每年少于12次，一次30分鐘到7天;2.頻發性緊張性頭痛，發作次數至少10次以上，持續3個月以上，每月1到14天，每年頭痛時間大于12天小于180天;3.慢性緊張性頭痛，頭痛持續3個月以上，每個月超過15天，每年超過180天，每次持續時間較長;4.有可能的緊張性頭痛，這類頭痛特點符合緊張性頭痛的特性，但是病人無法描述清楚，所以歸為此類。

2.2 病因病機

2.2.1 臟腑辯證 屬中醫學“頭痛”、“頭風”、“腦風”范疇，首見于《內經》，在《素問·風論》中描述了“首風”與“腦風” 的臨床特點，并指出了內傷與外感是導致頭痛發生的主要原因。如在《黃帝內經素問直解》[1]中提到： “以水灌頂曰沐，沐則發竅開，新沐中風則入頂之門戶，而為首風”;“風氣循風府而上，則為腦風”。其又在《素問·五臟生成論》中指出“諸髓者皆屬于腦，諸髓者周身血氣凝聚之精髓也，腦為髓海，故諸髓者皆屬于腦，足以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陽、巨陽，甚則入腎”[2]。

2.2.2 六經辯證

六經辯證則主要涉及《傷寒論》這一經典論著。其中少陽病指以口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦。原文主要為：少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。《傷寒論》中原文為：陽明之為病，胃家實是也;“傷寒三日，陽明脈大”;“陽明病外證云何》答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也”。

2.3 大柴胡湯湯解

大柴胡湯的經典論述，《傷寒論》云： “太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯; 嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”。 “傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。《金匱要略》云： “按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”

綜上所述，大柴胡湯治療的關鍵癥狀主要包括：郁郁微煩、目眩、熱結在里等。本病例患者體現在少陽病的主要癥狀可概述為：口苦、頭痛、不欲飲食、心煩、脈弦，頭痛則理解為目眩的延伸表現。體現在陽明病的主要癥狀則表現為：大便干，汗出、舌紅，苔黃膩等方面。故分析該患者為少陽陽明合病，根據《傷寒論》六經辨證應運用大柴胡湯治療。

參考文獻

[1] 何永，馬君，何敬華.黃帝內經素問[M].北京： 人民衛生出版社，2005： 34-35.

[2] 李遷， 丁硯兵. 凃晉文教授治療痰濁頭痛的經驗總結[J].云南中醫中藥雜志， 2015， 36（11）：5-7.

[3] 趙金鐸.中醫癥狀鑒別診斷學[M].北京：人民衛生出版社，1997，412