火線ICU：搶救重癥患者

向治霖

梁文接觸的第一例新冠肺炎病人，是位83歲的老爺子，那是在2020年1月14日的下午2點，從普通病房轉到ICU來的。

同一天出現了第二例，是位70多歲的老太太，她也被收治到了ICU。

兩位老人的情況，構成梁文對疫情初期的印象，“沒過多久，四五天吧，老爺子痊愈出院了，但老太太轉去了金銀潭，不清楚后面的情況”。

同是感染新冠病毒，有人輕癥，有人重癥，有人痊愈，有人死亡。我們還不清楚它的作用機制。

有專家歸納發現，新冠肺炎病人從發病起，3周之內定生死。

是生？是死？3周限期未到，誰也說不準。

梁文是武漢江夏區第一人民醫院ICU的護士長，看護的都是重癥病人，處在限期之內。她要盯緊病人的狀態，隨時調整醫護措施，幫助他們度過最艱難的時期。

“最難接受的是，有的病人，你看到他好轉了。他慢慢脫離呼吸機，改為無創，甚至高流量通氣，你就以為他一定會好起來。但是沒兩天，他突然就惡化了、去世了。”梁文說著，語帶哽咽。

這樣的事，在ICU里經常發生。

護士的好消息

梁文不敢放松，ICU里有20張床位，在年初住滿后，幾乎沒有空置過。

病人一批接一批，來的都是重癥患者，病情變化很快。

相比輕癥患者，他們的不同之處，在于肺部纖維化的程度更高，體現為嚴重的呼吸衰竭。

根據國家衛健委的統計，在武漢的新冠肺炎病人中，重癥患者的比率在20%左右。

在用到伴隨痛苦的設備時，有的患者會很絕望，問：“為什么上這個？我是不是變嚴重了？是不是快不行了？”

輕癥患者可以自主呼吸，或者使用簡單的輔助，比如吸氧面罩。但對重癥患者，普遍使用了無創呼吸機。再嚴重些，就要用到氣管插管，甚至是心肺復蘇、搶救。

沒有哪種措施有“體驗”可言。這是當然。

比如說，相對算好的無創呼吸機，雖不造成傷口，但它不斷地給病人送氣、抽氣，病人一定要配合它的節奏。該吸氣時吸，該吐氣時吐，用身體來配合機器設定。

但凡病人想講話、想喝水，或突然有點不舒服，沒能跟上機器的節奏，它就可能把氣打到胃里面去，容易引起腹脹等狀況。這種適應，需要一個過程。

“你能看到，他們是非常恐懼的。”梁文說。

絕大多數人不懂治療知識，在用到伴隨痛苦的設備時，有的患者會很絕望，問：“為什么上這個？我是不是變嚴重了？是不是快不行了？”

他們缺乏安全感，所以在乎任何一件小事。

梁文說，在ICU里，有的人會死死盯著輸液，很怕他的藥液沒有輸進去。有的人對供氧設備不放心，懷疑氧氣沒有給到位。只要醫護人員走過，他們就一直找話說，希望把人留在床邊。他們問東問西，極少數還會出口傷人。梁文說，這都是焦慮的表現。

在交流中，除了必要的治療上的詢問，梁文也會鼓勵他們。

“我喜歡用正能量的事例，比如院里的誰，重癥的好轉了，甚至轉輕癥了；哪個床位的病人出院了，來給他們增加信心。”梁文說。

病人需要好消息，盡管那不是全部。

江蘇來的支援隊

其實，梁文也需要好消息。

她一個多月沒回家了，除夕夜是在醫院過的，大年初一回了趟家，只是收拾行李。1月下旬，武漢進入“戰時狀態”，她和其他醫務人員一樣，在醫院吃住，進行自我隔離。走的時候，家人一直望著她的背影。她忍著不哭，直到忍不住。

ICU里另一名護士倪寶紅，沒回過一次家，她不清楚哪天在過節，“反正就在醫院上班下班，和平時一樣”。

即便如此，醫護人員依然不夠，難以應對在除夕前后暴增的病人。

不只是武漢本地的醫護人員過不了春節，1月23日“小年夜”時，廉海容還以為新冠肺炎離他很遠。他是無錫市江南大學附屬醫院呼吸內科的專科醫生，那天的武漢傳出“封城”消息，他意識到了疫情的嚴重性。

對全新的一種病毒，醫生也會怕。廉海容科室的年輕人，還對他開玩笑說，如果這病發生在無錫，“要我去上戰場的話，我就做個逃兵了”。

廉海容笑答：“病毒暫時到不了無錫，時間還早呢。”

他沒想到，就在當晚9點，他將成為第一批江蘇援鄂醫療隊中的人員。

江南大學附屬醫院支援的第一批人有8個，隊長吳小龍是院感科專家，加上廉海容在內的2名醫生，以及5名護士，他們在1月26日抵達江夏一院，迅速補充到當地不斷告急的醫療隊伍中。

病來如山倒，醫院成為戰場，有武漢本地的醫生護士“倒下了”。

吳小龍到時，將醫院的診療流程重新布局，規劃了污染區、過渡區、清潔區。其他醫生護士則在接受緊急培訓，3天之后，他們都上了前線。沒有人真的做逃兵。

程浩然是位年輕的護士，被分到重癥組做護理，那是他的專業。重癥組又分成兩隊，輪番進入ICU。

衣服要穿4層，最里層是自己的衣服，套一件防護服，再套一件隔離服，最后還套一件防護服。

現在的ICU，不是平時的“大通鋪”或單間，而是由感染科的科室改造來的。一條約20米長的過道，一邊是窗戶，另一邊是9個病房。20個重癥患者就住在里面。

ICU的日常

重癥患者沒有自理能力，他們氧耗不高，起個身、喝口水，這些平常的行動，對他們都是非常費勁的過程，所以他們幾乎不活動，排泄問題也在床上解決。

照顧病人的日常生活，是程浩然基礎的護理工作之一。他也面對著患者的恐懼。

患者的感受是很細膩的，“你對他講要吃飯，他就會告訴你，他吃不下。接著，他就會問你，我吃不下是不是快不行了”，程浩然說。類似的事，不可勝數。

照顧重癥患者，要多一分的細膩，以及多很多的風險。程浩然也要面對自己的恐懼。

ICU的護士專業性更強，他們做得比基礎護理更多。重癥患者的病情變化非常快，他們要在床邊不斷地巡視，觀察病人的呼吸、供氧、心律，出現問題要立刻向醫生報告，同時做些處理。

新冠病毒的傳染性很強，但他們還要做一些高危操作。

比如給病人吸痰，那是有氣溶膠的高危環境，要給病人翻身、拍背，促進他們的痰液暢和，給他們做霧化。對更重的病人，要給他們做氣管插管、心肺復蘇，每一項的風險都極高。

他們有最高級別的防護，衣服要穿4層，最里層是自己的衣服，套一件防護服，再套一件隔離服，最后還套一件防護服。防護服是有膠帶的，它把每個通氣口封死，身體被悶在里面，沒多久就一身汗水。

口罩方面，他們戴一個N95，再戴一個外科口罩。其他的，比如護目鏡、頭套、鞋套，以及面罩等，通通加在身上，不在話下。

不過，那也導致平時做慣的操作，現在非常吃力。

開始的兩天，程浩然一度感到呼吸困難，擔心起自己來。他有的時候去搶救病人，比如做心肺復蘇時，幾個輪回下來，“自己的一口氣吸不上來，胸悶、頭暈，需要靠著墻歇一下”。

就在這種環境里，他們在ICU，一待就是4小時。

梁文解釋說，4小時是最高上限，從理論上說，他們做的防護措施，只能保證4小時內的安全。但實際上，由于人員不多，護士之間輪流換班，每天工作時間8小時。三班護士輪流換，才能保持24小時的不間斷。

“誰上，誰下，全看自己感覺，如果感覺身體行，就把同事換下來”，梁文說，疫情以來，就靠同事間的互相照顧，來維持ICU的運轉，沒有誰會計較誰。

唯一的問題或許是，他們也不知道，這樣的日子還要持續多久。

很多病人早期一個禮拜時，一點事兒都沒有，或者是癥狀很輕，有的僅僅有點發燒。但是，7～10天的樣子，有的病人會突然一下子加重，整個肺就白掉了。

狡猾的病毒

目前為止，新冠病毒疫情的擴散得到控制，但特效藥還沒有出現，形勢依然嚴峻。

即便是被寄予厚望的瑞德西韋，被發現有明顯的療效，但它的臨床試驗結果，至少要等到4月初。這還是樂觀的估計。

而在過去的一個月里，探索新冠病毒的過程中，人們逐漸認識到它的“狡猾”。

廉海容醫生介紹說，他了解到的確診病例里，核酸檢測為陽性的只有30%。那么，早期以核酸為主的檢測辦法，實際上漏掉了一大半患者。現在，雖然加上了臨床診斷指標，也就是CT影像學檢查，但又出現了無癥狀患者。甚至，還有痊愈出院的病人，再次被檢測為核酸陽性。

所以，判斷一位病人是不是新冠肺炎患者，很難達到100%的準確率。

廉海容說，比如現在醫院收治的一個小伙，他是雷神山醫院的一位建設者，他可能是身體太累了，但卻被某醫院檢測為新冠肺炎。“我一看就感覺不對”，廉海容說，那CT影像不是新冠肺炎的，但有的醫生不是專科醫生，不容易看到細微的差別。

過了兩天，廉海容對小伙做了復查，CT影像顯示病灶消失了，果然只是普通肺炎，不是新冠肺炎。

但小伙已經被收治在新冠病區，只能再去接受隔離。廉海容無奈說道，是或不是新冠肺炎病人，很難被完全確定，難免就有“漏網之魚”。而考慮到病毒的傳染力，漏網的少數也是不可小覷的。

究其原因，目前對新冠病毒的認識還很模糊。我們仍需要繼續攻克。

比如說，對新冠病毒如何引起惡化，現在就還沒有掌握機制。廉海容說，根據他的觀察，病毒感染、引起惡化，并沒有什么特異性，早期新聞說是老人易感，但它其實覆蓋全年齡層。

程浩然在ICU觀察到的是，實際上，30～50歲年齡層的重癥患者是最多的。

誰會惡化？也沒有特定規律，或說目前沒有掌握規律。正常來說，從染病到痊愈，病灶像山峰一樣，有起有落。但有的病人卻是突然惡化的。

“我們現在發現，很多病人早期一個禮拜時，一點事兒都沒有，或者是癥狀很輕，有的僅僅有點發燒。但是，7～10天的樣子，有的病人會突然一下子加重，整個肺就白掉了。”廉海容說，并且突然惡化的情況，也沒有特定的年齡層。

突然惡化的病人，情況急轉直下，“基本上，生還的希望就不大了”。他強調說，新冠病毒和流感病毒不同，盡管體現的形式接近，但它在醫學上是空白的，現在放松警惕還太早。

她也從不流露軟弱。她只會說自己防護很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是這樣嗎？”

在外的孩子

不只是輕癥患者，看似在痊愈中的重癥患者，也會有突然惡化的狀況。在 ICU里，梁文和程浩然都見過很多了。

因為沒有特效藥，他們能做的是支持治療。痊愈要靠患者自身的免疫力。

支持治療的措施，從重到輕，依次是心肺復蘇、氣管插管、無創、高流量通氣。到最輕的一級，病人就算是輕癥患者了。但是，因為存在突然惡化的可能，重癥患者即便是在康復了，也不代表正在取得勝利。

有的人還很年輕，“30歲的，40歲的，你以為他們撐過去了，但最后卻沒有”。

那是最讓梁文難過的時候，她說：“人在一起都是有感情的。你鼓勵他好起來，他也告訴你，他在好起來了。他會跟你講他的家庭、他的兒子，給你講他的寵物，還講他出去以后要干什么。我們醫患雙方，都可以看到他描述的那個很美好的場景了。”

“但是，就是在你想不到的一天，突然他的病情惡化了。”

梁文說時，語氣哽咽著，但她不會把這個狀態帶到ICU。她會告訴病人的，都是一切會好起來。

對著家里，她也從不流露軟弱。她只會說自己防護很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是這樣嗎？”她說。

有一次，父母問她，什么時候能回家？

她回的是：“等哪一天，花都開了，天氣好了，疫情沒有了，我就可以回家了。”

我問梁文，為什么說得這么詩意？

她笑了，說：“因為大家都知道，這就是個長久戰。但誰都不知道，哪一天真的能回去。”