基于后付制下醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理探討

●臧 娜

目前我國醫(yī)保付費方式主要分為兩大類：后付費和預(yù)付費。后付費即在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，根據(jù)患者實際得到的服務(wù)進(jìn)行付費。這種付費制度的優(yōu)點是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)量相關(guān)，患者能夠得到想要的診療。醫(yī)務(wù)人員工作積極性高，有自主行醫(yī)權(quán)，利于新技術(shù)的應(yīng)用。有利就有弊，弊端是后付制醫(yī)療服務(wù)項目繁多，價格難以確定；醫(yī)療行為難以約束，容易出現(xiàn)過度醫(yī)療；醫(yī)院傾向于引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備、使用高價藥品，醫(yī)療費用難以控制。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行中，醫(yī)保基金有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著精準(zhǔn)、合理、高效、優(yōu)化的治療方案維護(hù)醫(yī)保基金的安全。因此，我們必須重視醫(yī)保運行在醫(yī)院的精細(xì)化管理，加強(qiáng)管理和約束才能應(yīng)對如此復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，在規(guī)范醫(yī)療市場的同時也防止在有限的醫(yī)保總額控制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為政策控制下的買單者。

一、醫(yī)院醫(yī)保科管理方面

1.加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣講：通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、微信群、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式強(qiáng)化醫(yī)保政策的宣傳。

2.人員核查：杜絕冒名頂替，對實查出茂名頂替的科室進(jìn)行考核和處罰。

3.針對性地開展科室座談：特殊科室，特色科室，新技術(shù)新項目方面的開發(fā)申請。

4.信息總結(jié)，預(yù)警監(jiān)管：通過信息化總結(jié)各個科室的耗占比，藥占比和報免比；對全院進(jìn)行藥品，、耗材及特殊項目的總結(jié)進(jìn)行預(yù)警監(jiān)管。

5.評估稽查拒付情況：對不合理扣款按項目分析，按科室分析，按專業(yè)分析，進(jìn)行月評、季度評和年度點評，分析原因及時糾正。

6. 醫(yī)保科室審核人員分科室進(jìn)行病例及費用審核：從病種，限制用藥，檢查、治療等方面。做到及時、細(xì)致的結(jié)賬前審核。審核人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政策學(xué)習(xí)，分片分科，層層督導(dǎo)，使監(jiān)管范圍縮小化精細(xì)化。

7.對檢驗科、功能科、放射科的套餐、耗材及新項目的維護(hù)是否合理的審核，嚴(yán)禁為了多收費將各項組套做大，將不符合組套名稱的項目維護(hù)到組套中套取醫(yī)保費用。

二、醫(yī)生怎么做

1.醫(yī)生應(yīng)熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟悉三目錄使用原則，自覺履行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定。

2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真核對參保人員相關(guān)信息資料，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。杜絕冒名頂替，對每一個參保住院患者進(jìn)行智能化人臉識別篩查，篩查出的可疑人員進(jìn)行核查。對外傷人員仔細(xì)詢問及了解是否屬于不予支付的受傷原因，做到有效遏制第三方責(zé)任的騙保行為。

3.嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)。對可以門診治療門診檢查的人員及以體檢為目的的人員收治住院為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)。

4.病歷記錄要及時、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行真實、詳細(xì)、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。

5. 醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料的應(yīng)用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范;在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價格適中的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料。

6.堅持因病施治的原則，堅持“四合理”原則即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格杜絕小病大治，大病狂治。

（1）合理檢查：檢查要與所患疾病相關(guān)，杜絕重復(fù)檢查、加大檢查范圍、過度檢查。

（2）合理用藥：實施臨床藥學(xué)協(xié)助監(jiān)督及參與用藥指導(dǎo)的方式，保證用藥合理性，對超說明書使用、超限制條件使用進(jìn)行管控。

（3）合理治療：治療方案要合理，對癥治療，尤其對理療項目適應(yīng)癥及理療時間進(jìn)行合理化安排，防止以養(yǎng)代治的方法加長住院天數(shù)。

（4）合理收費：了解物價手冊收費指南，對不確定或者不符合收費指南的項目要及時和物價科進(jìn)行溝通確保收費無誤，不可亂收費、私設(shè)項目或串項收費。

總之，在付費制度的控制下，醫(yī)保、醫(yī)院和患者三者中間如何協(xié)調(diào)發(fā)展是現(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的主要課題，醫(yī)院嚴(yán)格控費，患者及輿論的導(dǎo)向便由“看病貴”轉(zhuǎn)為“開藥受限，看病受限”，醫(yī)院的發(fā)展需要和業(yè)務(wù)收入掛鉤，實行多勞多得的獎勵制度。但是醫(yī)保的付款方式又造成了多勞也許多扣的局面，作為醫(yī)院管理，既要保護(hù)一線工作的積極性，又要防止浪費衛(wèi)生資源的情況是考驗每個醫(yī)院管理者的智慧。