醫改背景下公立醫院績效管理體系的構建

●張翠云

隨著醫改的深入，繼藥品零差率后，2019年底前公立醫院又取消了耗材加成。鼓勵社會辦醫，公立醫院分級診療，競爭越來越激烈。如何做到使醫院各科室都關注醫療質量和安全，關注工作量，關注經營管理和患者滿意度等方面，實現醫院整體績效的提升，使醫院能夠可持續發展，是每家醫院共性的問題。通過績效管理體系的構建，能夠起到引導、激勵每一位員工的作用，調動醫護人員的主動性和積極性，從而增強核心競爭力，促進醫院整體發展目標的實現。

一、績效管理體系構建的必要性

（一）國家層面的要求

2017年國辦印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，提出到2020年基本形成現代醫院管理制度，明確指出“健全績效考核制度”；并在2019年推出了三級公立醫院績效考評體系。績效考核作為績效管理的一個環節，醫院必須構建績效管理體系。

（二）醫院內部管理的需要

藥品、醫用耗材零差率，使得藥品和醫用耗材全部轉化為成本項，而隨著醫院規模的擴大，醫院其他成本也增長明顯。要想實現醫院長遠發展，必須從粗放式經營向精細化管理轉變，提升醫院整體管理水平。績效管理體系的構建能夠為全院職工樹立方向，增強凝聚力和核心競爭力。

二、醫院績效管理體系

所謂績效管理，是指各級管理者和員工為了達到組織目標，共同參與的績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、績效結果應用、績效目標提升的持續循環過程，績效管理的目的是持續提升個人、部門和組織的績效。

（一）醫院績效管理的對象

醫院是一個非常特殊的單位，績效管理的對象是由醫護人員組成的科室或主診組。醫護人員大多是高學歷人才，擁有專業知識和特殊專業技能，具有較強的學習和創新能力。醫院的業務收入源自醫護人員提供的醫療服務。因此，績效管理體系在設計的時候，要充分考慮行業的特殊性，使醫護人員能夠發揮自己的主動性、積極性、創造性，主觀上能夠認同醫院的績效管理體系，并積極推進。

（二）醫院績效管理體系

1.醫院績效管理體系的確定。結合醫院整體戰略部署，制定績效管理的整體目標，并將其分解為具體指標項。一般采用基于平衡積分卡的KPI模式。涉及醫療質量、運營管理、科研創新及滿意度評價等方面，具體指標項可由相關職能科室根據醫院實際情況設定，也可根據國家三級公立醫院績效評價指標體系進行篩選。將所有考核指標匯總后，結合醫院整體部署，作為綜合目標績效管理體系，與科室主任、護士長簽訂目標責任書，并存檔留存。職能科室分別對自己職能范圍內的管理內容進行考核，并將考核結果及時反饋給科室或主診組。考核與被考核雙方及時進行溝通，并對存在差距的指標項進行分析，找出解決的方案、措施。考核結果可以與月績效獎掛鉤，也可運用到評優評先、職稱評聘等。

2.確定不同考核期間不同的考核體系。績效考核一般采用基于平衡記分卡的KPI關鍵指標考核的模式，也可采用360考核法、分級法等等。不同的期間可以考核不同的指標項，也可以根據醫院績效實現情況進行調整。

（1）月考核指標。職能科室將科室綜合目標績效管理目標責任書的指標項進行分解，并按指標項每月進行考核。

（2）季度考核指標。根據指標特點，可以設置季度考核，主要是對月指標考核項進行強化，引導科室或主診組重視。比如，藥品使用占業務收入的比，可能一段時間內科室重癥病人比較多，用藥集中，可采用一季度內藥品使用的比例來看。同時利用合理用藥監管系統進行審方攔截，配合人工審核，推進合理用藥。

（3）年度考核指標。年度考核必不可少。年度考核方向應該和月度考核基本一致，具體指標項可以更突出重點，體現引導和激勵方向。

3.單項考核。根據醫院總體規劃和考核情況，科室頻繁出現的問題或是想要科室做的，可以設置單項考核項。單項考核可以直接體現為獎懲落實到績效獎金中。單項考核的獎懲應盡可能及時。

4.績效核算。醫院一般實行基于成本核算的院科兩級績效核算模式。績效核算主要有兩種模式：一種是基于收支結余按一定比例計提，在此基礎上，可以結合部分工作量獎勵；另一種是基于RBRVS的工作量模式。

基于收支結余按一定比例計提的模式，一定程度上存在一刀切、粗放管理的缺點。醫療服務價格本身并不能完全反映成本，比如，兒科的各項護理，雖然同樣是輸液，但孩子的依從性要比成人差得多，成本并不低，但實際收益很低。為激勵兒科，大多數醫院都采取照顧的政策。簡單的一個比例，反映不出科室實際收治病人的風險和危重程度等。

基于RBRVS的工作量模式，將醫師、護理和醫技人員分別以不同的計算公式進行核算，醫師主要體現為績效費率的模式，醫師親自執行的項目賦予較高的點值，同時可以與ICD編碼或CMI值相結合；護理采用時間單價制，充分考慮其收入院與病人出院所作的不能計費的護理時間，同時通過全院打分和參考其他醫院的形式，確定不同病區的護理時數；醫技科室則根據科室實際提供的貢獻難度，采用復合的績效核算模式，如藥房，主要突出工作量。而手術室，因麻醉和護理在一起，則要兼顧績效費率、工作量和時間單價。同時，基于RBRVS的工作量模式將可控成本部分直接在績效獎中體現，能夠激發科室的節約意識，有利于控制成本。

二者相比，基于RBRVS的工作量模式更為精細化，能夠比較靈活地反映科室工作量、風險及收治病人的危重程度等。

5.績效反饋。職能科室應每月要及時將考核結果進行匯總，并將考核結果進行公示，確認沒有問題后，在績效獎中落實考核和獎懲。

6.績效結果的應用。月度考核與科室或主診組的績效獎掛鉤，直接反映在當月的績效獎中；單項獎懲也直接體現在績效獎中；年度考核結果可以應用到年度獎勵、評優評先以及年度職稱評聘中。

三、績效管理體系構建過程中的思考

（一）職能科室和臨床醫技科室的關系

績效考核體系的建立，使得職能科室和臨床醫技科室間變成了考核與被考核的關系，雙方應互相理解，職能科室幫助臨床醫技科室發現問題，共同尋找解決問題的途徑、方法，甚至可以優化流程，提升醫院管理。

（二）績效管理盡可能依靠信息化

績效管理體系設計全院各個職能科室，依靠人工可能會耽誤臨床醫技科室的工作，信息化能夠簡化工作流程，提高效率。

（三）績效考核指標可以依據管理需要進行調整

績效管理更多的體現激勵和引導方向，一定時期內目標達成，可以進行調整，尤其是單項考核。

（四）科室內部溝通反饋很重要

考核科室一定要將考核結果反饋給被考核科室，能夠真正理清工作中的優點與不足，提起關注，共性的問題可以在質量點評會上給予討論。績效目標設計、績效考核、績效溝通、績效結果應用是一個績效管理循環，通過績效溝通能夠實現績效改善和提升。