疏肝化瘀補虛防治黃褐斑思路探討

楊雪圓，閆小寧，蔡宛靈，賀冬，劉堯文

（1.陜西中醫藥大學，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫醫院皮膚科，陜西西安 710004；3.丹鳳縣中醫院，陜西商洛 726200；4.長沙醫學院，湖南長沙 410200）

黃褐斑是由于患者面部的黃褐色色素沉著而導致的一種損容性皮膚病，其多發生于女性面部頻繁暴露于紫外線下的膚色較深的部位，呈蝴蝶狀分布于頰部、眼眶及前額等部位[1]。中醫將黃褐斑稱為“黧黑斑”“肝斑”“面塵”“蝴蝶斑”等，歷代醫家對本病的記載較多。大多數醫家將黃褐斑的發生歸結于肝、脾、腎三臟功能的失調，認為氣血雙虧、氣滯血瘀不能上榮于面是其主要發病原因[2]。陳彤云教授診治黃褐斑亦從氣血雙虧、氣滯血瘀不能上榮于面著手，并結合社會發展與患者人群體質的轉變，在原有理論基礎上提出從“血”論治黃褐斑[3]。王琦教授認為體質因素在一定程度上決定著機體對黃褐斑的傾向性和易感性，以血瘀體質最典型[4]。傳統中醫認為，女性與男性相比，更易表現為氣有余而血不足等虛弱癥狀。此外，黃褐斑還與先天稟賦、性別、年齡、飲食結構、心理狀態、自然地理環境等密不可分。筆者通過文獻分析并結合臨床侍診體會，從“郁、瘀、虛”3 個方面對黃褐斑的病因病機及防治思路進行探討。

1 黃褐斑的病因病機

現代醫學認為黃褐斑與內分泌失調、紫外線、化妝品濫用、遺傳、內服避孕藥、局部微生態失衡、情緒波動、機體系統性病變等因素相關。其病理特點為基底層和棘層黑素和黑素小體增加，黑素細胞活性增強[5]。古代醫家對于黃褐斑的病因病機立論雖多，如有經絡學說、血瘀氣阻學說、臟腑失調學說、六淫學說等[6]，但均體現了黃褐斑是整體機能失調的外在表現之一。筆者在擷取前人經驗的基礎上，認為“郁、瘀、虛”在黃褐斑的發生發展過程中的起著重要作用，三者之間相互轉化、互為因果。“面塵脫色，責之于肝”。郁怒傷肝，肝氣失疏，郁久化火，灼傷陰血，致使面部氣血失和，氣血經絡瘀滯而叢生黃褐斑。“郁”（肝氣郁滯）為致病之源，“瘀”（瘀血阻絡）為疾病轉變樞紐，“虛”（氣血虧虛）為病情發展基礎。肝氣郁滯、瘀血阻絡貫穿黃褐斑病程始終。

1.1郁滯生斑隨著快節奏的生活工作模式的開啟，女性面對的壓力越來越大。因女性感情細膩，容易多愁善感，故由情緒因素引發的疾病也紛紛接踵而至。《外科正宗》言：“形勢雖出于外，而受病之源實在內也”。大多數皮膚病可從肝論治，文獻也多有報道肝氣郁結證與焦慮水平之間存在明顯的正性相關[7-8]。《醫宗金鑒》曰：“此由憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之”。肝主一身之里，七情之病必于肝起[9]。黃褐斑雖起于顏面，但究其根本，乃臟腑功能失調，精氣血津液不能榮華于膚所致。由于女子易于肝郁的生理特點，故較易患此病。女子以肝血為本，肝主疏泄正常，則氣的運行通而不滯。女子易憂易怒，情志易傷，導致氣機不暢，經絡郁滯而化火，肝火亢旺，火燥結滯，灼傷陰血，風濁熱灼之邪停滯于面，致使氣血悖逆，上結于面，而生色斑。“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里……”黃褐斑好發于肝經循行之處，病發有源，故肝失疏泄為黃褐斑多發于女子最根本的原因。肝郁日久，亦可導致五臟功能紊亂，橫乘脾土，損傷脾氣，影響脾胃運化，化生、輸布乏力，氣血虧虛，水飲內停，繼而痰濕內聚，穢濁之氣熏蒸于面，從而導致面塵的出現。此外，精血同源，肝失疏泄，急躁易怒，相火妄動，煎灼肝腎精血，使肌膚失養，燥結成斑。

1.2瘀阻生斑久病入絡，久病必瘀。《諸病源候論》曰：“氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑皯”。中醫先賢早已開始從血瘀的視角來認識黃褐斑。血行阻澀，瘀滯肌膚，或絡脈不利，或陰陽失衡及其他原因，均可引起血瘀氣滯，致氣、血、精不能潤澤顏面，形成面部黑斑。各種能導致血瘀的因素是促使血瘀體質呈現黃褐斑的誘因，其中論述最多的誘因是肝氣郁滯。瘀阻生斑可由多個證型演變而來，根據其發病特點，將黃褐斑血瘀的病機形成機制分為以下5類。

1.2.1 氣滯致瘀 多見于中青年女性，尤多見于妊娠期。此時臟腑氣血匯聚而灌注于沖任以養胎，肝藏血因之減少，肝疏泄功能受影響，肝郁加重，氣血瘀滯顏面，漸成斑塊。

1.2.2 陰虛致瘀 多見于育齡婦女。育齡期婦女多經歷經帶胎產等過程，精血暗耗，腎精日衰，氣血失和，血液瘀滯顏面。或見于房事過度者，房勞過度可暗耗腎精，虛火內生，煎熬津液，津虧液少，血行不暢致瘀，腎虛黑色上泛則生黧黑。

1.2.3 因熱致瘀 外感火熱之邪，或體內陽盛化火，入舍于血，血熱互結，煎灼津血，使血液黏稠，運行不暢；肝郁化火，灼傷陰血，令顏面氣血不和；粉脂異物襲肺，郁而化熱，隨春夏陽氣漸旺，蒸騰上犯于面，而生紅斑瘡疹，郁久血凝成紫黯色斑；素體陽盛，或食葷腥重味，熱結便秘，肺熱出路受阻，失卻肅降，郁熱之邪上逆頭面或外犯肌表；或久曝陽光之下，陽熱煎熬陰液，令血液黏稠。以上諸因素均可致郁熱煎灼，使血液黏稠，從而誘發或加重黃褐斑。

1.2.4 久病致瘀 黃褐斑伴結核、腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、婦科病等患者，由于久病氣血虧虛，無力推動血行，血虛脈道失充，緩慢澀滯，日久成瘀。

1.2.5 陽虛致瘀 若腎虛陽氣不足，不能溫養經脈，或腎中真陽衰竭，陽虛生內寒，寒則血凝，也可導致瘀血阻絡。陽虛致瘀的黃褐斑患者一般斑色枯黯無澤，伴月經后期，量少色淡，帶下量多，色白質清等。

1.3虛而生斑《四診抉微》言：“色隨氣華”，“夫色由臟發”；《諸病源候論》云：“面黑墨黯者，皆氣血失調，致生黑黯”。可見面色是體內氣血運行狀況的直接反映。素體稟賦不足之人，或思慮過度傷心脾，或痰飲漬臟，或膚受外風，或久病傷陰，致陰精虧虛，肝腎不足，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，皆因氣血失調，因而患此病[10]。黃褐斑發病年齡主要集中于30 ～ 40 歲之間，占40.49%[11]。《素問》曰：“五七陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。”頭面為諸陽之會，多氣多血之陽明胃經行走于整個頭面部。顏面主要通過三陽經來溫養，若三陽經的脈氣衰微，尤其是胃經的脈氣虛衰，則面部缺乏足夠的氣血滋養和溫煦，從而易引發黃褐斑。《景岳全書》曰：“血主營氣，不宜損也，而損則多由于氣，氣傷則血無以存。”提出氣虛無以生血，氣滯無力，則運血而成。臨床表現為顏面淡褐色斑，倦怠乏力，少氣懶言，月經先后不定期、量少，舌淡苔白，脈弱。故黃褐斑的治療應重視補益脾胃，兼顧肝、腎；從衛氣營血論治，當滋養氣血。

2 疏肝、化瘀、補虛法防治黃褐斑

黃褐斑治療以疏肝、化瘀與補虛為基本大法。根據黃褐斑病因病機及臨床癥狀表現，可將其治療分初期、中期、晚期3個階段進行。

2.1黃褐斑初期宜疏肝理氣，活血消斑黃褐斑發病之初，斑色淺褐，以眼外眥至太陽穴處為重，患者多見煩躁不安，胸脅脹滿，經前乳房脹痛，口干，舌紅，苔薄，脈弦細。治療以疏肝理氣、活血消斑為法，采用疏肝解郁藥為主，方以柴胡疏肝散、逍遙散等加減，常用藥物有柴胡、陳皮、赤芍、枳殼、白芍、川芎、香附、郁金、山梔、黃芩等。除對證遣方之外，提醒女性應在黃褐斑發病之前，重視自我情緒的調整，必要時可通過辨識體質，采取“以情勝情”之法，使不良情緒得以引導宣泄；或配伍花類藥物條達肝木，如合歡花、玫瑰花、佛手花、綠梅花、旋覆花、月季花等；或經常拍打大腿內側的足三陰經，并按揉三陰交、陰陵泉、涌泉、太沖等穴位。同時，慎起居對防治黃褐斑也有積極意義。患者順應四時及晝夜變化，起居有常，不可晝夜顛倒，耗傷肝血。

2.2黃褐斑中期宜多法合參，多藥合用黃褐斑中期，常多證兼并，患者或見肝脾不和、肝腎陰虛，或見脾腎陽虛、肝郁脾腎兩虛，或見脾虛濕蘊夾瘀等。病癥虛實錯雜，治療應多法合參，多藥合用，靈活選用調和肝脾、補益肝腎、健脾化濕、溫補脾腎、滋陰清熱類中藥。如參苓白術散、八珍湯、歸脾湯、腎氣丸、二仙湯、二至丸等加減，并配合針灸、刮痧、祛斑面膜、中藥熏蒸、穴位埋線、耳穴壓豆、穴位注射等外治法[12]。如陳海生等[13]以自擬消斑湯（柴胡、白芍、當歸、白術、川芎、香附、菟絲子、山萸肉、蟬蛻、白芷、桑白皮）為基礎方辨證治療黃褐斑，對黃褐斑兼見心煩易怒、失眠、便秘者，加牡丹皮、山梔子、夜交藤、柏子仁等；伴有腎陽虛癥狀者，加仙靈脾（淫羊藿）、巴戟天、黃芪、山藥、杜仲等；兼有色斑日久，面積較大，加桃仁、紅花、丹參等。研究結果顯示，以自擬消斑湯為基礎方辨證論治黃褐斑可明顯提高療效，降低停藥后的復發率。另外，因黃褐斑為損容性病癥，患者常因面部皮損問題而出現抑郁、焦慮甚或失眠的癥狀，或輕或重，故可在方劑中加用養心安神藥物，如龍齒、遠志、夜交藤、酸棗仁、茯神、百合、合歡花、煅龍骨與牡蠣等，以緩解患者焦慮憂郁的情緒，改善癥狀。

2.3黃褐斑后期宜活血化瘀為主，同時應固護脾胃黃褐斑后期，毒滯脈絡，氣滯血瘀或氣血雙虧，斑色灰褐或黑褐，伴有慢性肝病，兩脅脹痛，或月經色黯有血塊，或痛經，舌黯紅有瘀斑，脈澀。治療以活血化瘀為主，兼以疏肝理氣、解毒排毒，但同時應注重固護脾胃，女性尤必重視沖任。

活血化瘀可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等加減。桃紅四物湯適用于肝郁氣滯血瘀所致之黃褐斑。患者多因肝郁不能條達、氣機紊亂、瘀血內阻、不能上養于面而生黃褐斑，治療方藥可選桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、白芍、玫瑰花、凌霄花、澤蘭、黃芪、珍珠母、白僵蠶、玉竹、郁金、香附、白芷、白菊花等，并可配合心理疏導、口服維生素C片、面部刮痧等治法。桃紅四物湯加減組方兼顧了本病治療重在治氣與治血的原則，可阻斷疾病的深入和傳變。桃仁、紅花主攻活血祛瘀，當歸活血、養血，川芎行氣活血，郁金行氣解郁，涼血活血；香附解郁寬中；黃芪補氣、養血，氣行則血行，正所謂“氣運于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣”。

同時在選藥時可參考中藥“色象”理論與五行生克關系，以“白”治“黑”，即白色藥入肺，肺金生水，以消腎水本色之病。如酌情選用白芷、白僵蠶、白茯苓、白蘞、白及、白附子、白術、白芍、白菊花、白扁豆等白色藥物。

中醫認為毒邪可分為風、寒、火熱、濕、燥等外感毒邪，痰瘀等內生毒邪及藥毒。日曬為中醫學中的光毒，常可誘發或加重黃褐斑。祛毒治療要因勢利導，合理使用汗、下之法以給毒邪出路，注意物理防曬等。

后期多兼見脾胃氣血不足。脾胃為后天生化之源，可配伍白芍、生黃芪、生白術、大棗等健脾補氣扶正之品。

3 結語

綜上，隨著現代生活方式的改變，以肝郁、血瘀、氣血虧虛為病機特點的黃褐斑患者日漸增多。中醫治療疾病注重從整體糾正人體陰陽失衡的狀態。本文基于黃褐斑患者肝郁、血瘀、氣血虧虛的病機特點，提出采用疏肝化瘀補虛防治黃褐斑，以調整人體陰陽失衡狀態，為豐富黃褐斑的中醫診療提供思路。