右美托咪定與咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜輔助治療急性期主動脈夾層的臨床價值體會

黃燕龍 黃艷冰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

主動脈夾層的病情兇險，若是未能得到及時、有效的治療，則具有較高的死亡率。針對急性期主動脈夾層患者需要在ICU 中加強(qiáng)術(shù)前管理，通過對血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測以及調(diào)控來達(dá)到減少圍術(shù)期并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險的目的。另外急性期主動脈夾層患者由于疼痛以及對手術(shù)的恐懼感會導(dǎo)致術(shù)前血壓水平升高且血壓控制難度較大，故在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理[1,2]。咪達(dá)唑侖是急性期主動脈夾層患者治療中傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，本文旨在對比其與右美托咪定在該病患者鎮(zhèn)靜輔助治療中的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)入院先后順序?qū)⒈驹航邮盏?9 例急性期主動脈夾層患者進(jìn)行分組，病例選取時間：2019 年4月至2020 年3 月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查確診為急性期主動脈夾層并入住ICU 進(jìn)行治療者；（2）需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療者；（3）臨床檢查結(jié)果顯示肝腎功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%者；（2）重度竇性心動過緩者；（3）存在血流動力學(xué)障礙者；（4）存在精神疾病、溝通交流障礙的患者；（5）處于妊娠期的患者；（6）對相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)者；（7）入院6h 內(nèi)死亡者。

對照組34 例中，男性18 例，女性16 例；年齡為37-75（56.85±4.70）歲；發(fā)病至就診時間：3-23h，平均時間為（12.74±2.08）h；Stanford A 型4 例，Stanford B 型30 例；合并癥：原發(fā)性高血壓17 例，糖尿病10例。

觀察組35 例中，男性20 例，女性15 例；年齡為38-76（56.96±4.75）歲；發(fā)病至就診時間：4-24h，平均時間為（12.81±2.14）h；Stanford A 型6 例，Stanford B 型29 例；合并癥：原發(fā)性高血壓19 例，糖尿病11例。

研究對象間的一般資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

迅速為兩組患者建立靜脈通道，測定血氣指標(biāo)和生命體征。在第一階段（0-20min），兩組同時予以嗎啡（生產(chǎn)廠家：沈陽第一制藥廠，國藥準(zhǔn)字H21022436）5mg、地爾硫卓（生產(chǎn)廠家：天津田邊制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040065）15μg/(kg·min)靜注，予以美托洛爾（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）25mg 口服，每隔8h 一次，對照組予以咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.3mg/(kg·h)靜脈泵注，觀察組勻速靜脈泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219）1μg/kg。第二階段（21-24h）：對照組、觀察組分別持續(xù)泵注咪達(dá)唑侖0.030-0.125mg/(kg·h)、右美托咪定0.2-0.7μg/(kg·h)，直至Ramsay 評分控制在3-4 分，嗎啡、地爾硫卓分別以0-4mg/h、0-10μg/(kg·h)的速度進(jìn)行靜脈泵注，血壓控制在合理范圍內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）在用藥前、用藥后10min、用藥后4h、12h、24h 監(jiān)測兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

（2）記錄兩組患者的藥物使用劑量。

（3）應(yīng)用疼痛數(shù)字分級法（NRS）評價用藥前、用藥后10min、用藥后4h、12h、24h 兩組患者的疼痛程度，其中0 分表示無痛，10 分為劇烈疼痛，疼痛程度同分值呈正比。同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜評分（Ramsay 評分）標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評估，其中1 分、2-4分、5-6 分依次表示鎮(zhèn)靜無效、滿意、過度。

（4）觀察兩組患者的譫妄發(fā)生情況，并記錄譫妄持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)

兩組患者用藥前的血流動力學(xué)參數(shù)以及用藥10min 后的平均動脈壓對比差異不大（P>0.05）；用藥4h、12h、24h 后，觀察組患者的平均動脈壓均比對照組低（P<0.05），觀察組患者用藥10min、4h、12h、24h 后的呼吸頻率、血氧飽和度均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1 所示。

2.2 藥物使用劑量

觀察組患者的藥物使用劑量與對照組相比明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表2 所示。

2.3 疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分

兩組患者比較用藥前的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分?jǐn)?shù)據(jù)相近（P>0.05）；兩組患者用藥10min、4h、12h、24h后的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表3 所示。

2.4 譫妄發(fā)生情況以及持續(xù)時間

觀察組患者的譫妄發(fā)生率比對照組數(shù)據(jù)低，且譫妄持續(xù)時間比對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表4 所示。

表1 對比兩組的血流動力學(xué)參數(shù)（±s）

表1 對比兩組的血流動力學(xué)參數(shù)（±s）

表2 比較兩組的藥物使用劑量（±s）

表2 比較兩組的藥物使用劑量（±s）

表3 比較兩組的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分（±s，分）

表3 比較兩組的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分（±s，分）

表4 比較兩組的譫妄發(fā)生情況以及持續(xù)時間

3 討論

急性期主動脈夾層患者存在心功能低下且不穩(wěn)定的情況，動脈夾層破裂風(fēng)險較大，較大的血流動力學(xué)變化會增加術(shù)中死亡風(fēng)險，因此術(shù)中有效的鎮(zhèn)靜十分重要，需要通過麻醉誘導(dǎo)和維持來穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件[3,4]。臨床常規(guī)治療中應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛以及美托洛爾控制血壓和心率，但容易反復(fù)出現(xiàn)疼痛，藥物蓄積易導(dǎo)致呼吸抑制的發(fā)生。另外咪達(dá)唑侖作為傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物，其抗焦慮、肌松、鎮(zhèn)靜效果較好，但是靜脈推注或長時間應(yīng)用會引起呼吸抑制、誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生，因此選擇更加理想的藥物輔助術(shù)前鎮(zhèn)靜治療具有重要意義[5,6]。

右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑，其抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，其能夠使交感神經(jīng)活性降低，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)的目的，減少α2受體激動所致的不良反應(yīng)。另外麻醉前應(yīng)用右美托咪定可使術(shù)中麻醉藥物用量減少，能夠更好地控制血流動力學(xué)，促使圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險減輕。同時右美托咪定有助于患者心臟前后負(fù)荷、心輸出量的減少，減緩心率，減少心肌耗氧率，平衡心肌氧供，可起到保護(hù)心肌的作用。右美托咪定快速注射會導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，因此本次研究中持續(xù)微量泵注右美托咪定能夠提高用藥安全性[7,8]。

本次研究中，觀察組患者用藥后的血流動力學(xué)參數(shù)比對照組更加穩(wěn)定，疼痛評分更低，鎮(zhèn)靜效果更優(yōu)，這是因為右美托咪定同咪達(dá)唑侖相比具有鎮(zhèn)痛完全、強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用、肌肉松弛良好等優(yōu)勢，可對交感神經(jīng)進(jìn)行抑制，減少血流動力學(xué)的波動。觀察組患者的用藥劑量更少，這是因為右美托咪定具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，因此可使患者的負(fù)面情緒明顯改善，因此可穩(wěn)定血流動力學(xué)，促使心率減緩，減少藥物劑量。觀察組患者的譫妄發(fā)生率更低且持續(xù)時間短，較好地表明了右美托咪定在防治譫妄方面具有顯著效果，側(cè)面說明了該藥物的鎮(zhèn)靜效果更優(yōu)越。

總而言之，右美托咪定應(yīng)用于鎮(zhèn)靜輔助治療急性期主動脈夾層患者中的效果和臨床價值均高于咪達(dá)唑侖。