麝香保心丸對冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者炎性因子及心功能的影響分析

吳 斌 胡海峰 張思思 蘇斌杰 項美玲 謝達奇*

（1、寧波市海曙區第二醫院，浙江 寧波 315153；2、寧海縣第一醫院，浙江 寧波 315600；3、寧波市第九醫院，浙江 寧波 315000）

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（coronary artery non-obstructive myocardial infarction，MINOCA）是由各種病導致的，臨床確診為急性心肌梗死但冠狀動脈造影顯示病變血管狹窄程度小于50%的臨床綜合征。研究顯示MINOCA 發病率約為6%[1]。MINOCA 患者存在心電圖異常及心肌損傷標志物升高表現，提示其存在缺血性心肌損傷。然而，MINOCA 病理機制仍不明確，其治療策略目前尚無統一標準。有專家建議MINOCA 患者治療應等同于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），但臨床療效及預后仍不確定。既往研究證實麝香保心丸有助于改善阻塞性心肌梗死患者的冠脈微循環及心功能[2]。本文通過與對照組比較，觀察麝香保心丸對MINOCA 患者炎性因子及短期心功能的影響，為臨床治療MINOCA 提供借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會審批通過。收集2017年1 月至2019 年6 月間于寧海縣第一醫院及寧波市第九醫院住院治療且符合AMI 診斷標準的患者658 例，選擇其中符合MINOCA 診斷標準的患者45例，其中男性25 例，女性20 例，男性年齡在35-74歲，平均53.5 歲，女性年齡在40-76 歲，平均54.4歲。采用隨機數字表法將患者分為兩組，即觀察組（n=22）和對照組（n=23）。兩組患者一般資料比較均無顯著統計學差異（均P>0.05）（見表1）。

納入標準：符合《ESC 工作組關于冠狀動脈非阻塞性心肌梗死診療建議》[3]關于MINOCA 的診斷標準，其診斷標準包括：（1）急性心肌梗死標準：①心肌損傷標志物測值（優選肌鈣蛋白）的升高和/或下降的檢出，至少有1 項值超過參考值上限第99%百分位值；②確切的心肌梗死臨床證據。（2）冠狀動脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病，任一可能的梗死相關血管造影未見冠狀動脈狹窄≥50%。（3）未發現引起AMI 的特殊疾病。（4）年齡≥18 歲。

排除標準：排除阻塞性急性心肌梗死及其他疾患所致胸痛者或合并嚴重心臟瓣膜病者或合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、感染性疾病以及血液系統、免疫系統疾病者或既往有出血性疾病及有出血傾向者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均使用冠心病二級預防藥物治療，其中對照組使用阿司匹林腸溶片100mg qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀鈣片20mg qn、貝那普利片10mg qd、美托洛爾緩釋片47.5mg qd 等常規方案治療；觀察組在常規方案治療基礎上加用麝香保心丸（上海和黃藥業有限公司）2 粒tid。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者入院24h 內及治療1 月時檢測的CK-MB、cTnI、NT-proBNP 水平；（2）兩組患者入院24h 內及治療1 月時檢測的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平；（3）兩組患者入院24h 內及治療1 月時經胸多普勒超聲心動圖儀檢測的LVEF、LVEDD、LVSDD及6WMD；（4）兩組患者治療1 月內的不良心臟事件（惡性心律失常、阻塞性心肌梗死、急性心力衰竭、猝死）發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心肌損傷標志物水平

比較兩組患者入院24h 內首次檢測的CK-MB、cTnI 及NT-proBNP 水平均無顯著統計學差異（均P>0.05）；治療1 月時，兩組患者心肌損傷標志物均明顯下降，且與對照組比較，觀察組患者CK-MB、cTnI 及NT-proBNP 水平下降更加顯著，組間比較具有顯著統計學差異（均P<0.05）（見表2）。

2.2 兩組患者炎性因子水平比較

兩組患者入院24h 內的hs-CRP、IL-6 及TNFα 水平均無顯著統計學差異（均P>0.05）；治療1 月時，兩組炎性因子水平均下降，且與對照組比較，觀察組患者hs-CRP、IL-6 及TNF-α 水平更低，組間比較存在顯著統計學差異（均P<0.05）（見表3）。

2.3 兩組患者心功能比較

兩組患者入院初次檢測的LVEF、LVEDD、LVSDD 及6WMD 無顯著統計學差異（均P>0.05）；治療1 月時，與對照組比較，觀察組患者LVEDD 更小（P<0.05）、LVEF 更高（P<0.05）、6WMD 更長（P<0.05），組間比較具有顯著統計學差異，而兩組間LVSDD 比較并無顯著統計學差異（P>0.05）（見表4）。

2.4 不良心臟事件比較

治療1 個月內，兩組患者均未出現惡性心律失常、阻塞性心肌梗死、急性心力衰竭、猝死等嚴重不良心臟事件，差異無統計學意義（均P>0.05）。

3 討論

MINOCA 病因復雜，包括冠狀動脈相關因素，如斑塊破裂、冠脈痙攣、血栓栓塞、自發夾層、微循環功能障礙等，非冠狀動脈相關因素，如應激性心肌病、心肌炎及心臟外因素如肺栓塞、低血壓、休克等[4]。既往學者多認為MINOCA 患者的預后相對較好，然而，新近研究發現MINOCA 患者和冠狀動脈阻塞性心肌梗死患者第1 個月及第12 個月的病死率相似[5]，而一項來自瑞典的回顧性研究發現有6.3%的MINOCA 患者再發心肌梗死，其中47%進展為冠狀動脈阻塞性病變[6]。以上研究結果均提示MINOCA患者存在不良預后。然而，因MINOCA 發病機制不明確，其治療策略尚無指南參考。有研究顯示血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）及β 受體阻斷劑對MINOCA 患者的長期預后是有益的，而抗血小板治療并無明顯獲益[7]。

表2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較（±s）

表2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性指標比較（±s）

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

麝香保心丸是冠心病治療的常用中藥，含有100 余種化學成分，其中的麝香具有舒經通絡，蘇合香能夠行氣止痛，人參復脈補氣，蟾酥、牛黃開竅解毒消炎，冰片消腫止痛，肉桂溫經通脈等，諸藥聯合共奏具有寬胸理氣、溫經通脈、行氣散瘀、扶正祛邪之功效，并能減輕炎性反應、舒張血管、改善循環及增強心臟收縮力[2,8-9]。從藥理而言，麝香保心丸有助于改善MINOCA 癥狀。

CK-MB、cTnI 及NT-proBNP 均是臨床評價心肌缺血與心臟功能的重要指標。NT-proBNP 參與AMI 早期血流量改變及心肌缺血等病理過程，可用于評估AMI 后的左室重構以及左室功能，而基線NT-proBNP 水平升高是心力衰竭發生的高危因素[10-11]。本研究顯示入院時兩組患者24h 內首次檢測血清CK-MB、cTnI 及NT-proBNP 水平均明顯升高，治療1 月時兩組患者心肌損傷標志物水平均下降，且觀察組下降更加顯著，提示麝香保心丸同樣能夠改善MINOCA 患者冠脈血流，減輕心肌缺血性損傷，保護心臟功能。

炎癥因子在動脈粥樣硬化形成和發展過程中均呈現異常表達。hs-CRP 能夠反映機體炎癥及組織損傷程度。IL-6、TNF-α 等參與的炎性反應是AMI 主要的發病機制之一[12]，此類炎性因子能夠導致血管內皮細胞損傷，誘發心肌細胞凋亡，并刺激血管平滑肌細胞增生，促進血栓形成，加速動脈粥樣硬化斑塊增長且趨于不穩定[13-14]。心肌缺血再灌注損傷時誘導產生TNF-α 釋放入血，引起血清TNF-α 水平升高，其升高程度可反映心肌缺血壞死程度[15-16]。本研究結果顯示MINOCA 患者血清中同樣存在IL-6、TNF-α 炎癥因子高表達，且與常規治療比較，加用麝香保心丸治療患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α 下降更明顯，可見，麝香保心丸有助于減輕MINOCA 患者的炎癥反應，降低炎性因子介導的心肌損傷，此與王世勛等研究結果相似[17]。

有學者采用心肌聲學造影技術證實冠脈介入術后的患者應用麝香保心丸后，可以顯著提高灌注峰值強度和振幅，增強心臟收縮功能[18]。而本研究結果亦顯示出，對于MINOCA 患者而言，在常規冠心病二級預防藥物治療基礎之上加用麝香保心丸治療1月時可以進一步縮小患者的LVEDD，提高患者LVEF 及6WMD，從而提高患者的生活質量。

另外，本研究結果顯示兩組患者治療1 月內的不良心臟事件發生率比較并無顯著統計學差異，可能與MINOCA 自身特點及隨訪時間短相關。

綜上所述，MINOCA 存在心肌缺血性損傷，可能導致不良預后，目前已得到越來越多的重視，盡管目前尚無統一治療標準，但常規冠心病二級預防治療仍是必要的，麝香保心丸有助于減輕MINOCA 患者的炎癥反應，減少心肌損傷，改善冠脈微循環及增強心肌收縮力，從而保護MINOCA 患者的心功能。