公共財政轉型與政府醫療投入機制的改革

顧昕

〔摘要〕 公共財政轉型在推動中國醫療事業公共治理創新上的貢獻良多。首先，通過增加財政投入，醫療籌資的政府職能回歸，其結果，中國衛生總費用大幅度提升，衛生公共支出占比已接近發達國家水平;其次，政府財政預算支出“補需方”的強化及其制度化，不僅使醫療保險體系得以實現全民覆蓋，而且為新醫改新時代全面推進醫保支付制度改革，進而重構醫療供給側激勵機制奠定了基礎;最后，醫療領域公共財政轉型的方興未艾之舉，在于推動“補供方”或“投供方”的治理變革，即改變以往按編制撥款的行政化舊模式，代之以政府購買的市場化新方法。這些改革之舉，對于國家治理體系的現代化具有重要的戰略意義。

〔關鍵詞〕 公共財政;衛生總費用;公共支出;治理創新;全民醫療保險

〔中圖分類號〕C913.4 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2019）02-0141-09

自2009年啟動以來，新一輪醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）經歷10年努力，取得了巨大成就，但也依然存在許多問題。尤其是一些老大難問題，如公立醫療機構中并非罕見的過度醫療行為，常引起公眾的廣泛關注和詬病。一種極為流行的見解是把弊端的根源歸結為政府財政對于醫療衛生事業的投入太少。無論是衛生行政部門，還是各類公立醫療機構的管理層，都在大力呼吁政府增加對醫療的財政投入。在每年的“兩會期間”， 醫療衛生界代表對于“政府增加投入”的呼吁更是不絕于耳。在很多人看來，政府投入不足似乎就是公立醫療機構所謂“社會公益性淡化”的根源;而只要政府增加財政撥款，公立醫療機構自然就會“回歸社會公益性”。

但是，財政部門則傾向于認為政府投入多寡并不是主要的問題，真正的問題是有限的財政投入如何使用。換言之，并非投入水平，而是投入機制與社會公益性的關系，更值得關注。早在2007年的“兩會”上，時任財政部副部長王軍曾經表示，醫療領域中的問題決不是僅僅花錢就能解決的，“沒錢是萬萬不能，但錢也不是萬能的。只有把政府投入和體制改革結合起來，才能夠發揮每一分錢的作用”。當然，衛生部門對此也“深有同感”。在同樣的場合，時任衛生部長高強批駁了“醫改很簡單，財政部拿錢就行”的說法，他表示“在這個問題上，衛生部與財政部觀點一致，就是政府增加投入必須與轉變醫院運行機制相結合。光增加投入，不轉變機制，是達不到醫改的預期目標”。①

盡管如此，“政府投入不足”時至今日依然是醫療供給側改革進展不利的一種托辭，其中甚至包含有政府應該對公立醫療機構實施全額撥款的呼吁。這一托辭或呼吁貌似理據十足，乃至當醫療界發出這種聲音的時候常常是不假思索的，而廣大聽者（尤其是新聞媒體）也都應聲附和。然而，中國政府對醫療事業的投入究竟足不足？醫療事業的政府投入究竟由哪些部分組成？政府主辦的社會醫療保險對醫療機構的支付究竟是不是政府投入的一部分？政府對醫療機構的投入究竟應該通過何種機制加以實施？這些問題，亟待系統性的分析。

毋庸多言，財政投入的多寡以及投入機制關涉到新一輪醫療改革的走向，具有重大的戰略性意義。而且，政府如何通過追加財政投入來推動醫療體制改革，對于我國整個公共財政體系的建立和政府職能的轉變，也具有標桿性的意義。因此，通過系統性分析直面上述問題，對于推進醫療事業公共治理體系的現代化來說，是十分重要的。根據公共管理的基本原理、公共治理理論的前沿發展以及中國醫療事業治理體系現代化的需要，可以斷定，公共財政在新時代醫療事業中的投入必須遵循如下三大原則：

第一，政府主導不等于政府包辦。醫療事業的發展離不開政府的投入，但由此而認為醫療事業應該由政府包辦，那就大錯特錯了。醫療事業的投入來源應該多樣化，有來自政府的，也有來自市場的，還有來自社會的。政府投入的目的，其一是要彌補市場失靈和社會失靈（慈善失靈），也就是在市場和社會資金不愿意投入、而民眾又需要的地方和領域加強投入;其二是要引導市場和社會資金的流向，從而使醫療事業的宏觀發展格局更好地符合公眾利益。

第二，政府投入不只是財政預算投入。在國際上，醫療政府投入的增加意味著公共財政支出的增加，而公共財政支出既包括財政預算支出，也包括社會保險基金支出。換言之，醫療公共投入并不僅僅意味著財政預算投入，而公立醫療保險支出也是公共投入的重要組成部分。這一點舉世皆然。增加政府投入，必須一方面強化財政預算直接投入的力度，另一方面提高社會醫療保險的籌資和支付水平。這是全球通行的慣例，中國只能并且應該同國際接軌。在中國，有關加強政府投入的呼吁，自覺不自覺地把政府投入簡單地等同于財政預算投入，這是大錯而特錯的，也深具誤導性。這種觀點忽略了公立醫療保險在政府醫療投入中的重要地位。隨著全民醫保的鞏固與發展，公立醫療保險籌資和支出的總量會逐年攀升，其在政府醫療投入中的比重會有所提高。

第三，政府投入不等于排斥市場機制和社群機制。政府投入需要增進市場，通過引入市場機制將行政行為轉化為市場行為，充分發揮政府購買對于市場的引導作用;同時，政府投入更要致力于激活社會，讓社群機制在治理創新上發揮應有的作用。這正是全球性公共管理和福利國家改革浪潮的主線。②公共治理現代化從國家大包大攬公共服務的所有責任向“公共支持私人責任”（public support for private responsibility）的理念轉型， 也就是政府通過各種方式來支持社會，即家庭、社區和非營利性組織，以承擔更多的社會責任。③將政府主導等同于行政機制的主導，并采用回歸計劃體制的做法，或者將行政主導與市場機制進行板塊式組合，不僅是無效的，而且是有害的;而忽視社群機制的作用，致使本應基于社群機制的法人治理和協會治理名不副實，更是中國醫療事業公共治理體系中長期存在的短板。④

具體而言，全民醫療保險體系扮演著醫療籌資和付費的重要角色。但是，醫療保險體系存在嚴重的市場失靈和社會失靈，單靠商業性醫療保險和慈善性醫療保險，不可能實現醫保的全民覆蓋。因此，沒有政府主導，單靠市場機制和社會力量，全民醫保根本不能實現。沒有全民醫保，醫療事業的社會公益性也就無從談起。⑤既然如此，政府就應該責無旁貸，在這一領域扮演其應有的角色，以保險者、推動者和付費者的身份，推進全民醫療保障事業的改革與發展。⑥