醫改背景下創新醫院醫保管理的舉措探討

周魯華

（山東省曹縣人民醫院，山東 菏澤 274400）

近年來，隨著人們生活水平的提高，國家進一步的加大對醫療行業的投資，并且提高醫療行為的報銷力度，這導致醫保費用每年都在增加，對政府相關部門造成沉重的壓力。在這種發展趨勢下需要有效控制其中不合理增長的情況，對其中的問題進行分析，制定有效的措施進行改善。

1 新醫改背景下醫院醫保管理工作面臨的問題

近幾年，我國醫保人數越來越多，占據我國絕大部分的人口，醫療保險正在向著內涵式邁進，在醫保管理上也應當轉變管理方案，能夠更精細化的為患者服務，保證醫院醫保管理質量。醫保管理與政策有關，對人民的日常生活質量有著密切的關系，因此醫院需要不斷加強醫保管理工作，使醫療保險更好的為群眾服務，隨著醫療保險人數不斷的增加，雖然醫保制度已經全方位的開展，但是仍然有很多人員沒有對醫保流程有著足夠的了解，在咨詢服務以及結算報銷等環節發生很多的問題。在醫院醫保管理中，醫院為社會提供多個種類的醫保，例如職工醫保以及生育醫保等，醫院醫保管理工作由于這些醫保模式，需要不斷的對管理內容進行調整，將不適應社會的醫保流程進行改善，在醫療技術不斷發展的今天，需要滿足群眾醫保需求的同時，提高醫保管理質量進一步的推進醫保管理改革。

2 醫院醫保管理中存在的問題

1）醫保管理難度較大。目前，看病成本高成為社會群眾看病面臨的主要問題，因此政府加大醫保投入，減少群眾看病所需的金額，已經初步實現醫保全覆蓋。而且為解決群眾看病難題，相關部門不斷對醫保內容進行優化，對醫療機構進行改革，推動醫院服務建設，使更多的政策可以有效的落實。對于醫院來說需要不斷的細化醫保管理工作，實現精細化管理，醫院需要對醫保的工作情況進行落實，履行醫療保險監管責任。

2）醫務人員不了解醫保政策。為更好的服務患者，需要醫院相關管理人員加強對醫保的了解，只有掌握最新的醫保動態，才可能根據當前情況為患者提供服務。在實際工作中，由于醫務人員忙于自身的工作，因此對醫保相關內容的了解較少，不能全方位的了解醫保政策，對醫保相關條例的利用率較低。這需要臨床醫療人員在學校就開始接觸醫療保險相關規章制度，降低在正式工作后，了解醫保政策的難度，使醫保能夠服務更多的患者。

3）醫保患者住院費用無法得到控制。醫保支付方式為預付總額、控制總額，這種方式結算原則為彈性決算，對于超額部分均攤。但是，在患者治療過程中，如果需要一些最新的藥品或者技術，這并不在醫療保險的范圍內，使醫保工作與醫院治療之間存在矛盾問題，很容易出現超支的情況，為減少這種情況的發生，需要解決無法控制住院費的問題。一部分患者在使用醫保時，對報銷比例沒有足夠的認知，在治療過程中只希望醫院可以使用最好的藥物進行治療，這種行為對醫院的經濟體系造成嚴重影響，使醫療費用增加。控制住院費用不只是為了減少患者的經濟負擔，也是為減少醫院的負擔，因此如何為患者提供優質服務的基礎就是完善的醫保管理，可以為患者提供妥善的治療方案，根據醫保內容制定經濟性更強的治療方案，避免在治療中無法控制成本的情況。

4）對于醫療保險藥品的管理不規范。醫療保險中參與醫保的藥品目錄都是由相關人力資源部門以及財政部等多個部門共同參與下制定。在詳細的制定工作中人力資源部門負責指定藥物報銷政策，國家發改委對藥品的價格進行管理，由衛健委負責指定參與醫保的藥品目錄，工信部負責統籌藥物發展戰略。藥監部門主要對藥物的質量以及注冊情況進行審批。在多部門的參與下，很容易出現溝通不及時的情況，導致在執行醫療保險制度的過程中出現漲價。而且由于醫療保險藥物目錄不斷的擴張，大量的西藥、中藥加入到醫療保險中，導致藥物品類增長速度加快，很多藥物在臨床應用過程中可能會出現偏差的情況，這會導致藥物在臨床治療中浪費，使醫保制度不能更合理發展，醫療藥品目錄存在一定的問題，加強醫療保險管理最有效的方案就是加強相關的行政管理，政府需要不斷的協調藥品流通之間的經濟利益。政府在醫療用藥保險管理中主要發揮三個方面的責任。政府需要制定相關的藥品使用政策，制定安全風險用藥使用規范以及相關的監督工作。目前，常用的監督模式為定期結算以及定點包干，對總量進行可靠的控制，將報表作為審核內容進行抽查，這種監管方式適用于人群較少的管理工作，但是由于醫療保險制度的不斷完善，很多政策都在細化，手工管理模式已經無法適應當前的管理模式。雖然相關的醫療保險部門已經重新對出院帶藥等多個內容進行審核，但是用藥不規范的情況仍然時常發生，使藥品出現使用浪費的情況，進一步加大醫療支出，增加醫療保險風險。

3 加強醫院醫保管理的措施

1）進一步完善組織建設。在新醫改的背景下，需要醫院明確當前的發展趨勢，加深對相關醫保管理文件的了解，對管理內容以及管理目的不斷的進行調整，使醫院各個部門工作人員能夠了解醫保相關條例，不僅是主動為患者提供醫保咨詢解答服務，還需要發揮自身的主動性，不斷的約束自身各項行為，進一步的推動醫療保險改革，能夠促進醫療保險發展，進一步的加強醫療保險管理模式的改革，完善組織體系，實現三位一體的管理模式，即領導、科室、部門，有效落實醫保相關政策，加強醫保管理，在進行改革的過程中，提高患者對醫保管理的滿意承度，使醫保管理能夠穩定、高效的運轉，能夠為更多的患者服務。

2）完善醫保管理規章制度。為更好的進行醫保管理，需要深入研究醫保管理中的各項規章制度，對其中的細節進行管理，使醫保管理工作能夠順利開展，確保醫療保險政策能夠落實到實際工作中。在落實過程中，醫院應當發揮主動地位，不斷對醫保管理中的薄弱環節進行調整，使自身的醫保管理水平得到提高，能夠為患者提供更好的服務，而且為促進醫療保險改革,醫院需要不斷的調整目標，使各科室能夠及時的調整，通過考核的方式，增加相關工作人員對醫保管理的重視，避免出現多收的情況。

3）將病人作為中心開展醫保管理。為更好的服務患者，需要醫院將患者作為中心，開展醫保管理工作，首先醫院需要不斷的優化醫保管理模式，探究新模式，確保醫院的每個患者都能得到妥善的服務。在門診部門可以設置專門的繳費窗口，然后將醫保的相關政策貼在窗口旁，使患者能夠隨時了解醫保政策以及相關的變動政策，保證患者的利益，其次，在患者消費后，向患者展示消費清單，使患者了解醫療支出概況。對于一些患上特殊疾病的患者，醫院可以成立專門的治療小組，制定完善的工作治療流程，為患者提供專業的服務，能夠加強醫院與患者之間的溝通，減少醫患糾紛。

4 結束語

對醫療保險制度進一步改革，是社會發展的畢經之路，也是社會保障體系的重要組成部分，醫院需要進一步加強醫保管理制度，對其中的問題及時進行糾正，確保參保人員各項費用的合理性，為患者提供更為優質的醫療服務。