分級診療推進中的醫保支付制度改革

文| 李 巖

醫保支付制度改革是加快推進分級診療落實的關鍵舉措之一，根據主體的不同可以分為需方引導型和供方引導型，前者主要是根據醫療機構層級、水平的不同實行差異化報銷政策，后者則采取根據病種不同制定分級付費標準等。雖然醫保支付制度經過多次調整和改革優化，在支持分級診療實施中發揮了顯著作用，但是我們也應當看到不同地區的醫保支付政策存在較大差異，各省之間甚至是省內各市之間都未能形成有效的協同機制，在這一背景下探究醫保支付改革的完善策略具有重要意義。

分級診療推進中醫保支付制度的改革

（1）按照分級診療需求調整醫保支付方式。將本省或本市的所有醫療機構按照級別的不同，確定診治病種的范圍并結合當地的經濟水平、醫療條件等確定不同病種的定額付費標準。目前常見的支付形式有：總額控制付費，在部分地區開展按照人頭付費和按病種付費的工作；按照簽約人頭和就診人頭對社區進行付費等。這一舉措的實施主要在于規范基層醫療單位，解決了基層地區因為監督不到位而存在的收費不規范、不統一的問題，對鼓勵病患進行基層首診有促進作用。（2）實行差別化的醫保報銷比例。差異化的醫保報銷在具體實施中分為兩種情況：其一是因為醫療機構層級不同，采取的報銷比例有所差異，層級越高的報銷比例越低。例如住院補償標準，一級醫院的報銷比例最高可達90%，而同類情況下三級醫院的最高報銷比例只有55%，這樣就鼓勵更多非重疾病患在一二級醫院或基層醫療機構就診。其二是根據是否按照分級診療程序就醫，對于那些沒有經過“基層首診”直接到三級醫院就診的，屬于違反分級診療的就醫程序，報銷比例予以降低，通常降低比例在10%-30%之間。（3）重新設定醫保報銷起付線。目前實行的醫保起付線，根據年齡、身份、戶口等各類因素的不同，起付線的標準也有較大的差異，例如病患身份為學生的，三級醫院的起付標準為500元，而一級醫院則不設起付線。在分級診療推進中重新劃定醫保報銷起付線，例如從上級醫院向下級轉診，除了免除掛號費外一律取消醫保報銷起付線，如某普通病患從三級醫院轉向二級醫院，原來仍然需要達到300元的起付線，重新設定后不設起付線。

分級診療推進醫保支付改革遇到的問題

1.參保人員的積極性和支持度不高。在醫保支付改革中，通過實施一系列的醫保政策在某種程度上可以起到約束病患遵循分級診療程序、優先考慮基層首診的效果，但是也必須認識到，醫療服務具有需求彈性小的特點，帶來的影響效果不明顯。對于高收入群體來說，新的醫保政策對于他們來說優惠措施聊勝于無，仍然會選擇跨越基層醫療機構或一級醫院直接選擇三級醫院，還有一些患者對于基層醫療機構的服務、水平等不滿意，現有的醫保激勵措施對他們產生的激勵效應不高。

2.基層醫療機構的簽約服務費補償機制不完善?；鶎俞t療機構通過家庭醫生向社區或轄區內的群眾提供基本醫療服務，并收取一定的簽約服務費。這一費用由全市統一劃定標準，但是在推行分級診療之后如何向簽約家庭醫生提供補償，現階段來看還沒有一個完善的機制和嚴格的標準。有一些地方是由政府財政劃撥提供補助的方式來支付，但是近年來老齡化人群規模擴大，地方政府面臨的財政負擔加重，除此之外現行的處方藥“急三慢七”式的政策也不能滿足慢性病管理的需求，醫保支付方式亟需調整。

適應分級診療的醫保支付制度改革策略

1.鼓勵群眾患者支持和參與分級診療。結合上文分析可知，現行的一些醫保報銷政策由于對病患的激勵作用不明顯，導致分級診療的實施與推進受到了障礙，為此必須要深入剖析政策失靈的具體原因，進而通過政策優化讓患者能夠自覺的按照規定程度接受診療。一種建議措施是在拉大現有報銷比例之間差距的同時，可以探索構建按照就醫路徑和臨床路徑的差別化報銷比例，實現醫保支付的精細化管理和對患者的激勵作用。

2.鼓勵基層醫療機構通過簽約將慢病納入管理。對于基層醫療機構來說，通過全科醫生簽約來實現社區首診，全科醫師或家庭醫師（如健康管理師）的簽約服務費應考慮納入應報支付的范疇。從群眾角度來說，對于慢病也沒有特別急迫的需求到高級醫院就診，相比之下基層醫療機構也能夠提供慢病診療的絕大部分服務，并且在價格方面更有優勢，成為他們的首選。

結語

當前我國醫保支付改革正進入關鍵期，既取得了顯著的改革成效同時也仍然面臨諸如病患不按程序診療等問題，下一步要繼續優化分級診療的相關制度，例如實現醫保支付的精細化管理、深化差異化報銷等，同時重點保障基層醫療機構的家庭醫師的權益，將慢病納入醫保支付范疇，致力于為病患提供便利的服務。只有協調好病患及醫院之間的關系，滿足雙方的利益需求才能讓醫保支付制度改革順利進行，分級診療才得到推廣。