分析醫療保險定點藥店的監督問題

文| 姜淑玲

目前在醫療保險定點藥店中醫保欺詐問題較為突出，如冒名購藥、多記藥品、日用品納入醫保卡消費范圍等，這些問題發生的原因主要是監管缺失，以致于嚴重影響了社會醫保基金的安全，也不利于維護醫療保障制度的運行秩序。因此，加強醫療保險定點藥店的監督尤其迫切。

醫療保險定點藥店監督中存在的問題

1.定點藥店方面。目前在醫保定點藥店中普遍存在騙保的問題，一方面是因為隨著我國藥品零差價政策的深入實施，很大程度上影響了常用藥品經銷行業的利潤水平，許多藥品的利潤已經處于最底線，在這樣的情況下，定點藥店要想持續經營發展，就需要提高非醫保藥品的銷售收入，而出于利潤增長的需要，往往就存在藥店與參保人員合謀使用個人醫保賬戶消費非醫保藥品的情況；另一方面是大多數醫療保險定點藥店為大型連鎖藥店，因此也對每個藥店有相應的營業指標要求，而正因為如此，各藥店為了能夠達到營業指標要求，避免懲罰或者是謀取自身利益，往往觸犯法律底線，與參保人員一起合謀騙保。

2.監督機構方面。監督機構對醫保定點藥店監督力度不足也是目前存在的問題之一，主要表現在各地醫療保障局與醫療保險定點藥店、參保人員之間存在信息不對稱的現象。一方面是監督機構對于醫保定點藥店的信息掌握程度處于劣勢，不能夠實時有效地對定點藥店進行監管，對定點藥店的銷售行為無法實現有效控制；另一方面是監督機構對于參保人員的信息掌握程度也處于劣勢，而且隨著參保人數的不斷增多，更是增加了監管的難度，難以對參保人員的騙保行為進行有效控制。

提高醫療保險定點藥店監督水平的建議

1.建立完善的自查機制。由于醫保定點藥店騙保現象時常發生，加之定點藥店多與監管人員少的矛盾嚴重，因此對醫保定點藥店監督始終是難點和痛點，即使開展專項檢查也難以達到理想的效果，因為這種“我查你”的方式，使得定點藥店大多數都處于被動應付的情況。針對這一問題，提出了讓定點藥店“自己查自己”的思路，即建立自查機制，在加強監管機構監督效果的同時，發揮行業協調的作用，形成雙向互動、自律自治、規范服務的機制，以此提高定點藥店的監督水平。具體而言，可以從以下幾個方面進行：（1）建立醫保藥店協會，形成共建共治共享的共識。各地醫療保障局應當加強與本地主要的定點零售藥店企業的溝通和協調，以此成立醫保藥店協會，并以此為切入點，引導其他定點藥店形成三個共識，一是促使定點藥店企業認清自身的發展之路，醫療保障事業的健康發展，才能夠促使定點藥店企業的發展，同時確保醫療保障基金的安全，保障醫保制度的可持續發展，醫保定點藥店才能夠實現可持續發展；二是引導藥品零售企業清楚認識到在市場環境中守法經營、規范服務才是立身之本，坑蒙拐騙是自斷發展之路；三是引導藥品領導企業建立科學的治理機制，落實醫保定點藥店的社會責任，以此維護醫療保障基金的安全。（2）醫保協會參與定點藥店的管理。發揮醫保協會人力資源、行業管理的優勢，加強對定點藥店的評估、日常巡查，并加強定點藥店政策法規教育培訓以及自查自糾等方面的經驗，也要對藥店從業人員進行職業教育培訓，增強其依法經營的意識。（3）實行藥店評級制度。對于醫保定點藥店的欺詐行為，是不能夠完全依靠監管的，即使監管體系建設十分完善也會有不到位的地方，目前對于定點藥店欺詐行為的監管措施主要是事后懲罰，但是更重要的是要強調事前的預防，也就是要加強誠信體系的建設，對定點藥店實現評級制度，結合當地實際的情況，制定醫保定點零售藥店服務協議，對于認真履行服務協議定點藥店給予肯定和評級，對于審核不合格的定點藥店，則要給予評級下降、期限整改，對于情節嚴重的醫保部門可解除協議。

2.完善監管信息管理系統。針對監督機構與醫保定點藥店、參保人員信息不對稱的問題，應當進一步完善監管信息管理系統，對管轄范圍內的所有醫保定點藥店進行實時監管，確保監管部門和定點藥店的信息同步，這樣也能夠隨時對醫保定點藥店的銷售行為進行監控。

同時，完善藥品條形碼錄入系統，強化條形碼錄入藥品的操作流程，減少人工錄入的方式，以此避免違規行為的發生，同時也要建立起完善的藥品銷售數據庫，對定點藥店的銷售數據進行詳細分類和整合，以便監督機構能夠對定點藥店的銷售數據進行有效的統計和分析。

3.對藥品種類和數量進行限制。針對參保人員存在的違規行為，醫保定點藥店應當現在限制處方外配藥品和自購藥品的種類和數量，在參保人員購買藥品時，定點藥店從業人員應當仔細詢問病情，指導用藥。可以對購買藥品種類進行限制，一般不超過3種，數量上如果是急性病應當控制在3至5天的量，慢性疾病則是在7到10天的量。通過控制藥品種類和數量，能夠有效抑制利用低價醫保藥品套取價格昂貴醫保外藥品的操作成本，也能夠有效避免以藥易藥、以藥易物等違規行為的發生。

結語

總而言之，對于醫療保險定點藥店的監督，如果僅僅是依靠監管體系是遠遠不夠的，監管也并不是萬能的，應當鼓勵醫保定點藥店進行自查自檢，通過建立完善的自查機制，加強誠信體系建設等措施，以此規范定點藥店的銷售行為，這樣才能夠有效維護醫療保障基金的安全。