盆腔結(jié)核誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1對盆腔結(jié)核認(rèn)識不足 多數(shù)盆腔結(jié)核患者無明顯自覺癥狀及體征，加之部分專科醫(yī)生對結(jié)核病缺乏認(rèn)識與警惕，一旦發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就急于手術(shù)，易造成誤診甚至誤治。

1.2臨床表現(xiàn)無特異性及診斷思維局限 盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)多不典型；婦科醫(yī)師對查體時(shí)觸及盆腔包塊和(或)盆腔觸痛者多考慮婦科常見疾病；盆腔結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌陽性率低，B超及CT檢查表現(xiàn)無特異性，尤其合并腹腔積液伴癌抗原125(CA125)升高時(shí)很難與晚期卵巢癌相鑒別，易誤診。另外，臨床上部分盆腔結(jié)核患者病情復(fù)雜，可能同時(shí)合并多種疾病，并發(fā)癥癥狀和體征掩蓋，加上未考慮結(jié)核病變，未選擇結(jié)核相關(guān)特異性檢查項(xiàng)目；或診斷思維局限，盲從上級醫(yī)院診斷，均可能延誤本病診斷。

1.3過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果 結(jié)核病主要檢查方式包括胸部X線、結(jié)核菌素試驗(yàn)和抗酸染色等，盆腔結(jié)核多為血性播散形成的繼發(fā)感染病灶，許多患者發(fā)現(xiàn)盆腔結(jié)核病灶時(shí)常原發(fā)病灶已經(jīng)愈合，故臨床常依據(jù)X線檢查陰性排除盆腔結(jié)核；盆腔結(jié)核表現(xiàn)復(fù)雜多樣，B超及CT檢查可顯示盆腔包塊、盆腔積液、腹腔積液、輸卵管積液以及腹膜增厚等病變，但B超檢查不能鑒別機(jī)化的結(jié)核組織和卵巢腫瘤，加之有時(shí)圖像受其他因素干擾及操作人員水平限制，使檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性。臨床醫(yī)生若診斷時(shí)過于依賴B超及CT檢查而忽略病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果，易造成誤診。臨床上許多因素可影響結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查結(jié)果使結(jié)核菌素試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性。部分患者即使在結(jié)核活動期，結(jié)核菌素試驗(yàn)仍可顯示為陰性，故不能因結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性而否定結(jié)核診斷。因此，醫(yī)技檢查方法檢出率不高也是造成盆腔結(jié)核誤診的原因之一。除卵巢癌，其他疾病也有CA125升高現(xiàn)象。盆腔結(jié)核患者血CA125升高，尤其高于300 U/ml時(shí)，易誤診為卵巢癌。

1.4未行相關(guān)醫(yī)技檢查 腺苷脫氨酶、抗結(jié)核抗體及結(jié)核DNA等檢測對診斷結(jié)核病變有重要臨床意義。腹腔積液腺苷脫氨酶水平異常升高和抗結(jié)核抗體IgG陽性支持結(jié)核性腹腔積液診斷。腹腔鏡檢查對盆和腹腔結(jié)核有診斷價(jià)值。依靠腹腔鏡下所見結(jié)合活組織病理檢查結(jié)果可以明確診斷盆和腹腔結(jié)核。

2 防范誤診措施

2.1提高對結(jié)核病警惕性 近年隨著結(jié)核病發(fā)病和宮腔操作增多，盆腔結(jié)核發(fā)病有增多趨勢，故臨床應(yīng)提高對該病認(rèn)識和警惕，接診貧血、消瘦、乏力及低熱等結(jié)核感染癥狀者，尤其有慢性盆腔炎、不孕史及盆腹腔部位手術(shù)治療史患者，應(yīng)提高警惕性，重點(diǎn)關(guān)注有否盆腔結(jié)核可能。

2.2詳細(xì)詢問病史并全面系統(tǒng)分析病情 詳盡了解患者有無結(jié)核病史、結(jié)核中毒癥狀、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)及不孕癥，對存在原發(fā)不孕、腹痛、腹脹、繼發(fā)性月經(jīng)紊亂合并盆腔包塊者應(yīng)高度懷疑盆腔結(jié)核并動態(tài)觀察，注意與肝病、腎病、心臟病等所致腹腔積液進(jìn)行鑒別。

2.3及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查 X線及子宮輸卵管碘油造影檢查有助于盆腔結(jié)核診斷；反復(fù)B超檢查，對伴腹腔積液盆腔結(jié)核者抽取積液做常規(guī)檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)；如果診斷仍有困難，可行腹腔鏡、盆腔鏡檢查或剖腹探查，但粘連型盆腔結(jié)核忌行腹腔鏡檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查血清CA125升高，特異性較低，在診斷時(shí)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及患者年齡綜合分析；高度懷疑結(jié)核病者可考慮試驗(yàn)性抗結(jié)核治療1～2周。

2.4與卵巢惡性腫瘤鑒別 準(zhǔn)確辨別盆腔包塊性質(zhì)是盆腔結(jié)核與卵巢惡性腫瘤鑒別關(guān)鍵。卵巢惡性腫瘤活動度可、形態(tài)規(guī)則、邊界清；盆腔結(jié)核包塊形態(tài)多不規(guī)則、活動度差、邊界欠清，經(jīng)抗結(jié)核治療后包塊縮小。卵巢惡性腫瘤晚期腹腔積液中可找到癌細(xì)胞，積液一般為血性；盆腔結(jié)核腹腔積液一般為淺黃色或淡綠色，積液中很難找到結(jié)核桿菌。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性或活動性肺結(jié)核、胸膜滲出性或增生性改變，腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔鈣化結(jié)節(jié)或腹膜增厚，對診斷盆腔結(jié)核有參考價(jià)值。盆腔B超檢查示不均質(zhì)囊實(shí)性包塊回聲，合并盆腔積液、盆腔腹膜增厚提示盆腹腔結(jié)核可能，但超聲特異性不高，難與卵巢惡性腫瘤鑒別，必要時(shí)需行CT檢查。