副乳肉芽腫性乳腺炎誤診報告并診治反思

郭 瑞，祝東升，李 巍，鐘 馨，李以良，周清緣，舒國發，黃思瑤

副乳肉芽腫性乳腺炎是發生于副乳腺小葉單位的一種良性非干酪樣壞死的慢性炎癥性疾病，臨床極為罕見。副乳肉芽腫性乳腺炎臨床表現缺乏特異性，常與副乳一般炎癥性疾病及副乳乳腺癌等相混淆，易誤診誤治。本文回顧分析2016年9月1日—2019年9月1日北京中醫藥大學東方醫院乳腺外科收治的誤診為其他疾病的副乳肉芽腫性乳腺炎2例的臨床資料，探討其誤診原因并總結防范措施,以提高臨床醫生對本病的認識。

1 病例資料

【例1】女，30歲。因左腋下腫物伴疼痛2個月入院。患者2個月前無明顯誘因出現左腋下腫物，伴疼痛，無發熱，腫物約雞蛋大小，表面皮膚微紅，就診于當地醫院。行乳腺彩色多普勒超聲檢查示左側副乳區及腫物處可見較大范圍低弱回聲區，范圍較大，無法測量整體范圍，邊界不清，回聲欠均勻，提示左側副乳區低弱回聲，考慮炎癥性病變可能性大，乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)4a。門診醫生建議行穿刺活組織病理檢查以明確性質,穿刺活組織病理檢查診斷：(左副乳粗針穿刺標本)炎癥性病變。考慮左副乳炎癥性病變。經口服中藥(柴胡、郁金、白芍、白術、金銀花、蒲公英、連翹、夏枯草及紫草等)及頭孢類抗生素治療3周余，疼痛稍有減輕，腫物未見減小，左副乳穿刺部位皮膚紅腫范圍增大。后就診于我科門診，行乳腺超聲檢查示雙腋下均可見腺體樣回聲區，右側厚約0.26 cm，左側厚約1.22 cm，左腋前可見廣泛低無回聲區，內回聲欠均勻，按壓探頭未見顯著流動信號，淺至皮膚層，深達胸大肌表層，后方回聲略增強，內及周邊可見豐富血流信號，流速7.24 cm/s，阻力指數(RI)0.54；雙腋下未見明顯增大淋巴結。提示雙腋下副乳；左腋前異常回聲：副乳肉芽腫性乳腺炎？門診醫生查體后結合臨床經驗考慮左副乳肉芽腫性乳腺炎，建議住院手術治療。遂以左副乳肉芽腫性乳腺炎收入我科。入院時患者左乳房輕微疼痛，左腋下可觸及雞蛋大小腫物，無發熱、腹痛及頭暈、頭痛，食欲及睡眠可，二便正常。近期體質量無明顯變化。既往史、婚育史及哺乳史無特殊，否認服用避孕藥物史。查體：生命體征平穩。心、肺及腹部查體未見明顯異常。專科查體：雙乳基本對稱，雙乳頭及乳暈無畸形，皮膚無橘皮樣改變，雙乳腺體質地欠均，內未觸及明確腫物。右腋前可觸及大小5.0 cm×6.0 cm質韌團塊，可見副乳頭；左腋前皮膚紅腫，可見0.3 cm破潰口，紅腫范圍4.0 cm×3.0 cm，下方可觸及7.0 cm×8.0 cm質韌硬腫物，形態欠規則，邊界欠清，有觸痛，與左乳房無明顯界限。雙腋下及鎖骨上下未觸及增大淋巴結。初步診斷為左副乳肉芽腫性乳腺炎，擬行手術治療。患者屬Ⅲ類切口，術前給予頭孢唑肟抗感染治療，以降低術后感染風險。積極完善術前檢查，明確無手術禁忌后，于手術室全身麻醉下行左腋下副乳病灶全切除術及局部筋膜瓣轉移修補術。術中按設計切口切開皮膚、皮下，循術前彩色多普勒超聲定位深度及范圍，在病灶外周正常組織內細致游離，擴大切除范圍，直至正常組織。術中局部可見色暗紅、質脆壞死組織，呈不規則管道狀及囊狀走行，加壓時可見淡黃色乳酪樣脂質物沿導管溢出，術中見副乳腺組織與正常乳腺外上緣無明顯界限，肉眼判斷左乳外上腺體處無病灶后，創腔聚維酮碘浸泡、0.9%氯化鈉注射液沖洗，過氧化氫浸泡、0.9%氯化鈉注射液沖洗。標本送病理。仔細檢查創面為正常組織。取部分左乳腺體聯合側胸壁筋膜脂肪瓣填塞左乳外上缺損區，做適形整形，使左乳房外上外形飽滿美觀，術區放置負壓引流。皮下逐層縫合。紗布保護術區，三列繃帶加壓包扎。術后予抗感染、止痛、止血及補液等治療，記錄24 h術區引流量，術區沙袋加壓。術后9 d患者病情平穩，拔除引流瓶拆線后出院。術后病理檢查回報：(左腋下副乳病灶組織)乳腺組織慢性炎癥，膿腫、肉芽腫形成，可見多核巨細胞及類上皮反應。確診副乳肉芽腫性乳腺炎。術后3及6個月復查彩色多普勒超聲無異常。術后隨訪1年，無復發。

【例2】女，33歲。因左腋前腫物及紅腫、疼痛23 d入院。患者23 d前左腋前無明顯誘因出現一5.0 cm×1.0 cm疼痛性腫物，就診于當地醫院，行雙乳彩色多普勒超聲檢查示左乳囊性結節(BI-RADS 2類)；雙側乳頭下導管擴張；左腋窩下脂肪層回聲增強、紊亂(副乳炎癥待除外，BI-RADS 3類)；左腋窩下脂肪層無回聲(副乳導管增寬?)；雙側淋巴結增大，診斷為乳腺炎，給予抗感染治療，治療期間左腋前腫物迅速增大并出現紅腫。患者15 d前為求進一步診治遂來我院就診，門診行雙乳彩色多普勒超聲檢查示雙乳乳腺增生；雙乳導管擴張；左腋下肉芽腫性乳腺炎，部分膿腫形成；左腋下淋巴結增大。門診醫生診斷為左副乳肉芽腫性乳腺炎，給予中藥口服和外用(仙方活命飲加減和如意金黃散外用)以活血通絡、散結止痛。患者1周余前左腋前腫塊出現潰破，流出黃色膿性分泌物，再次至我院門診就診，行雙乳彩色多普勒超聲檢查示雙乳乳腺增生；雙乳導管擴張；左腋下肉芽腫性乳腺炎，部分膿腫形成；左腋下淋巴結增大。門診醫生考慮局部膿腫形成，以左副乳肉芽腫性乳腺炎，膿腫、竇道形成收入我科。入院時見左乳外上、左腋前腫脹，可見一破潰口，內可見黃色膿性分泌物溢出，觸之疼痛，無發熱、畏寒及惡心、嘔吐，月經前雙乳脹痛，食欲和睡眠可，二便正常。近期體質量無減輕。否認乳房外傷史及溢液史。既往史、婚育史及哺乳史無特殊，否認服用避孕藥物史。查體：生命體征正常。心、肺及腹部查體未發現明顯異常。專科檢查：雙乳基本對稱，輕度下垂，雙乳頭及乳暈無畸形，雙乳頭未見異常分泌物；觸診雙乳腺體厚薄不均，左乳外上可觸及一大小4.0 cm×3.0 cm腫塊，表面皮色如常，形態不規則，邊界欠清，活動度欠佳，壓痛明顯；左腋前可見一10.5 cm×6.0 cm皮膚紅腫區，局部皮膚隆起明顯，皮薄光亮，有波動感，其上可見一0.5 cm×0.5 cm竇道外口，少量紅黃色分泌物溢出，觸診可觸及左腋前10.5 cm×11.0 cm腫物，形態不規則，邊界欠清，活動度欠佳，有壓痛；右乳未觸及明確腫物；左腋下因患者疼痛觸診不滿意，右腋下及雙側鎖骨上下未觸及淋巴結。初步診斷為左副乳肉芽腫性乳腺炎，擬行手術治療。術前給予中藥口服控制炎癥。后完善術前檢查，明確無手術禁忌，在手術室全身麻醉下行左副乳膿腫銳性清瘡術。沿左腋前皮膚隆起處作順皮紋切口，共長6.0 cm。按照設計切口切開皮膚和皮下，切開后可見較多黃色膿性分泌物溢出，逐層切開后膿腔內可見較多黃色質稠膿液及晦暗壞死組織，吸引器吸取膿腔內膿液，吸出膿液量約20 ml，按術前彩色多普勒超聲提示探及膿腔范圍向左腋前、腋窩、左乳上方、左乳外上走行，淺至乳暈皮下，深達乳腺深層，膿腔13.0 cm×11.5 cm×5.0 cm，刮匙搔刮膿腔各壁，清除壞死組織至各壁可見新鮮出血。于腋前可見內一2.5 cm×1.5 cm增大淋巴結，切除并單獨送病理檢查。清理壞死組織，取部分組織送病理檢查。以紅油紗條填塞膿腔直至底部，尾端留于切口外。術后予抗感染、止痛、止血及補液等治療。術后傷口內每日予紅油紗條清創換藥，務求無腋窩積血和積液。術后5 d,患者病情穩定后出院。術后病理檢查回報：(左副乳壞死組織)破碎纖維脂肪組織中見少許乳腺腺體及局灶肉芽腫，伴壞死；(左腋下淋巴結)淋巴結反應性增生。出院后間斷門診換藥2個月，傷口愈合。術后隨訪1年，無復發。

2 討論

2.1副乳概述 在人類胚胎發育第5周，外胚層胚胎干從腋窩到腹股溝間形成原始的乳線，或者稱為乳帶，乳線在胸壁上發育成乳腺脊，其他部位的乳腺逐漸退化。原始乳線上的不完全退化或者散布形成副乳，2%～6%的婦女具有副乳頭或者腋窩乳腺組織[1]。根據副乳乳頭、乳暈及腺體發育狀況的不同，有學者將副乳分為6種[2]：①腺體、乳頭和乳暈俱全；②僅有乳頭和乳暈；③僅有腺體和乳暈；④僅有腺體和乳頭；⑤僅有腺體；⑥多乳頭。本文例1僅有腺體和乳頭，且乳頭發育正常，例2僅有腺體。副乳屬于廢用萎縮器官，腺體厚度一般不超過0.5 cm[3]。與正常乳腺一樣，副乳腺受內分泌激素變化影響，故發生于乳腺的疾病如急性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、纖維腺瘤及乳腺癌亦可發生于副乳腺。現副乳發育情況與副乳肉芽腫性乳腺炎發病相關性及具體臨床表現相關性，尚需大樣本臨床病例進一步研究。

2.2臨床特點 肉芽腫性乳腺炎是發生于乳腺小葉的一種非干酪樣壞死的良性慢性炎癥性疾病。本病于1972年由Kessler和Wolloch[4]首次報道。近年來，本病的發病率呈上升趨勢。其病因尚不明確。目前研究認為其發病與α1抗胰蛋白酶缺乏、口服避孕藥、妊娠、生育和哺乳、高泌乳素血癥、吸煙、自身免疫以及以棒狀桿菌為主的微生物感染有關[5]。本病常發生于產后幾年以內的非哺乳期女性，臨床以單側或雙側乳房出現腫塊為主要表現，多數伴有疼痛，腫塊可單發或多發，觸診質地韌硬，活動度尚可，邊界欠清，可伴有同側腋窩淋巴結增大。急性期可伴有局部皮膚紅腫、膿腫形成甚則破潰，破潰后竇道流膿，經久不愈。部分患者可并發下肢結節性紅斑，且糖皮質激素治療有效，故有學者考慮本病與自身免疫因素相關[6]。本病的影像學檢查缺乏特異性，超聲檢查為本病的主要檢查和鑒別手段[7]，且由于本病病程發展時期的不同及病灶波及范圍的差異，彩色多普勒超聲下的表現亦不盡相同。有學者根據其彩色多普勒超聲下不同表現將其分為4型[8-10]：①結節(或)腫塊型:表現為遠離乳暈區腺體內不均質低回聲團，內部可見液性無回聲區，周邊可見高回聲環，腫塊邊緣多呈分葉和成角狀；②管樣型:表現為不均質低回聲內向組織間隙伸展的更低回聲的不規則管道狀、條索狀結構，可互相貫通；③片狀回聲型:腺體內形態不規則的片狀低回聲或混合回聲，部分見液性無回聲區，后方回聲增強，多局限在一個象限內，部分周邊可見毛刺、成角；④彌漫型:表現為腺體彌漫性回聲紊亂、減低，周圍脂肪層回聲增強，常跨越2個及以上象限，象限之間可由竇道或瘺管相通。穿刺或術后病理檢查對于本病的診斷具有重大參考價值。本病的治療方案現亦不統一，主要治療方法有手術治療、免疫抑制治療、抗分枝桿菌治療和中醫藥治療等,每種治療方法各有優缺點[11]。

2.3診斷措施 副乳肉芽腫性乳腺炎國內外罕見報道，目前尚無統一診斷標準。由于本病與發生于乳房的肉芽腫性乳腺炎臨床表現相似，故本病的診斷可參考乳房肉芽腫性乳腺炎。結合副乳肉芽腫性乳腺炎臨床特點、文獻報道及臨床經驗，以下幾點可作為其診斷參考：①有明確副乳區外傷史或無明確誘因，已婚經產婦女，產后幾年內發病[12]。②臨床表現為副乳區腫塊伴或不伴疼痛，或紅腫，或成膿，或破潰流膿等炎癥表現。③專科查體可見副乳區局部隆起，伴或不伴皮膚紅腫，若破潰可見竇道外口，或可見膿性分泌物溢出，觸診副乳區局部腺體增厚，可觸及質韌硬腫塊，形態欠規則，邊界不清或欠清，可有觸痛，膿腫形成時可有波動感，伴或不伴同側淋巴結增大。④乳腺超聲檢查提示副乳腺內局部腺體層增厚，腺體內可見結節狀、條索狀及管狀等不規則低回聲區或低無回聲混雜區，若成膿時可見流動信號，若破潰可見竇道。⑤常規抗生素或糖皮質激素治療無效或欠佳且易于反復。⑥穿刺或術后病理檢查提示小葉間導管周圍和小葉內見多種炎性細胞浸潤,以中性粒細胞為主,可有單核細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞浸潤,可伴有脂肪壞死,炎癥可融合,無干酪樣壞死[13]。

2.4鑒別診斷 副乳肉芽腫性乳腺炎需與發生于副乳的其他具有炎癥性表現的疾病相鑒別，如副乳急性乳腺炎及副乳漿細胞性乳腺炎等。副乳肉芽腫性乳腺炎雖與上述兩種疾病都有副乳區炎癥表現，且超聲下表現相似，難以區分。然而副乳急性乳腺炎發生于哺乳期，可伴或不伴乳房急性乳腺炎，由于為細菌感染所致，故抗生素等常規抗感染治療有效；而副乳肉芽腫性乳腺炎多發生于非哺乳期，非細菌感染，故抗生素治療難以治愈。副乳漿細胞性乳腺炎雖也發生于非哺乳期，但有國內學者研究發現漿細胞性乳腺炎一般發生于乳頭和乳暈周圍[14]，而肉芽腫性乳腺炎好發于遠離乳頭和乳暈的外周小葉單位，然而由于副乳發育程度一般較正常乳房相對局限，且大多數副乳乳頭和乳暈發育不全，因此難以通過發病部位將副乳漿細胞性乳腺炎及副乳肉芽腫性乳腺炎區分開來，但穿刺或術后病理檢查可鑒別此兩種疾病。不同于副乳肉芽腫性乳腺炎病理檢查慢性炎癥、肉芽腫形成，副乳漿細胞性乳腺炎病理檢查可見乳腺小導管輕度擴張,腺管周圍有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤[15]。

2.5治療方法 臨床上對肉芽腫性乳腺炎治療的文獻報道較多[16-18]，但最佳治療方案現仍未達成共識。肉芽腫性乳腺炎單純抗生素、糖皮質激素和中藥治療效果不理想。目前臨床醫生認為對肉芽腫性乳腺炎術前使用中藥、抗生素或糖皮質激素縮小病灶范圍，促使炎癥局限，然后再適時行手術干預，能取得一定效果[19-20]。臨床需根據肉芽腫性乳腺炎患者病情不同，制定個體化治療方案。由于副乳肉芽腫性乳腺炎鮮有報道，故乳房肉芽腫性乳腺炎的治療思路可提供借鑒。目前見于文獻報道的副乳肉芽腫性乳腺炎僅有2例[21-22]，均在抗生素、糖皮質激素或中藥治療控制局部炎癥后，行手術切除后痊愈。1例初始采用口服糖皮質激素聯合膿腫穿刺后腔內糖皮質激素沖洗治療，1周后病情緩解出院，再1周后復發，采用抗生素聯合中藥口服，并適時應用手術徹底切除副乳達到痊愈[21]；另1例直接采用口服中藥促進局部炎癥穩定后，手術介入切除副乳痊愈[22]。本文例1發病時以腫塊型為主，尚未成膿破潰，且炎癥范圍局限，病灶范圍不大，術前使用抗生素進一步控制炎癥后，實施副乳病灶全切除術，術中填補缺損組織瓣，由于術中組織缺損少，故可行一期縫合。例2腫塊破潰流膿，術前予中藥口服控制炎癥，待病灶范圍縮小后，炎癥范圍仍相對偏大，若行一次性根治手術切除病灶，則缺損組織過多，創腔范圍大，難以行一期縫合，故選擇局部病灶銳性清瘡術，術中打開膿腔，吸除膿液，并銳性清除周邊壞死組織，紅油紗條填塞缺損區，術后間斷紅油紗條換藥促進新生肉芽組織生長，直至愈合，但此種術式存在機體自身愈合導致切口外形不佳的情況，若患者注重副乳區術后美觀，后期可行二次手術解決副乳外形問題。目前文獻報道的2例副乳肉芽腫性乳腺炎術后1年均未復發[21-22]，但其遠期復發情況有待進一步隨訪。關于副乳肉芽腫性乳腺炎具體的治療方式孰優孰劣由于樣本量有限難以評估，但術前藥物干預聯合手術治療是當前面對此種罕見疾病的一種可靠治療思路，對此病尚未達成診療共識時，此種治療思路可供參考，更優化的診療方案有待進一步臨床研究探討。

2.6誤診原因分析 ①臨床罕見。由于目前教材尚無肉芽腫性乳腺炎的記載，僅文獻中有所報道，且其病因診斷及治療尚無統一標準，而發生于副乳的肉芽腫性乳腺炎更是鮮有報道，經驗不足的臨床醫生尤其是非乳腺專科醫生及基層醫生若未能及時更新對于本病的知識，極易誤診。②缺乏特異性臨床表現及檢查手段。由于副乳肉芽腫性乳腺炎缺乏特異性臨床表現及檢查手段，故臨床醫生對于其和發生于副乳的其他乳腺炎界定不清，易造成誤診。本文2例均曾于外院就診，診斷為乳腺炎，未能給出準確診斷，即是由于本病臨床表現及彩色多普勒超聲下表現與副乳其他類型乳腺炎表現相似所致。③病理診斷存在盲區。副乳肉芽腫性乳腺炎病理上需與副乳漿細胞性乳腺炎相鑒別。本文2例中1例曾在外院行穿刺活組織病理檢查,提示左副乳炎癥性病變，此種診斷較為籠統，未能明確作出肉芽腫性乳腺炎的病理診斷，可見病理科醫生對于肉芽腫性乳腺炎的病理認知尚有不足，病理認知有待進一步提高。

2.7防范誤診措施 ①臨床醫生尤其是非乳腺專科醫生及基層醫生應及時更新臨床認知，通過文獻、會議及進修學習等多渠道、多途徑加強對肉芽腫性乳腺炎認知，拓展診療思維，臨床接診發生于乳腺或副乳的炎癥性疾病患者時不可僅將診療思維局限于急性乳腺炎和漿細胞性乳腺炎等。②病理科醫生應更新知識儲備，需能明辨肉芽腫性乳腺炎，不可將其與漿細胞性乳腺炎及急性乳腺炎等其他炎癥性疾病相混淆。③深化肉芽腫性乳腺炎及副乳肉芽腫性乳腺炎的臨床研究，促進多地區、多中心對于本病診療的交流與探討，制定合理和規范的診療標準，促進診療規范化，盡早將本病納入教材以普及臨床認知。