伴腹腔積液及癌抗原125升高女性盆腔結核誤診為卵巢癌臨床分析

蘇雅琴，董曉瑜

盆腔結核是一種女性生殖器炎癥，由結核分枝桿菌感染所致，多為繼發，臨床上約10%肺結核患者伴有生殖器結核[1]。因女性盆腔結核患者低熱和盜汗等結核中毒癥狀不明顯，所以結核診斷常被忽略，尤其是伴腹腔積液及癌抗原(CA)125升高者，極易誤診為卵巢癌而采取手術治療。為減少或避免女性盆腔結核的誤診誤治，本文對誤診為卵巢癌的伴腹腔積液及CA125升高女性盆腔結核2例的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 病例資料

【例1】女，62歲。因腹脹、食欲不振伴進行性消瘦20 d入院。患者20 d前無明顯誘因出現腹脹,進食后加劇，不伴發熱、畏寒及胸悶、氣短等不適。于當地醫院查CA125 813.50 U/ml；心臟及腹部彩色多普勒超聲檢查示心包積液、腹腔積液，給予對癥治療(具體不詳)效果欠佳。患者自發病后體質量減輕約5 kg，為求進一步診治入住我院消化科。無結核病史。查體：體溫36.7℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓138/76 mmHg。心臟及肺部查體未見明顯異常。腹略膨隆，移動性濁音陰性。初步診斷：腹腔積液待查：消化道腫瘤？婦科腫瘤？查紅細胞沉降率30.00 mm/h,C反應蛋白17.07 mg/L,D二聚體915.00 ng/ml,CA125 1101.00 U/ml。婦科彩色多普勒超聲檢查示盆腹腔積液；胸部、全腹及盆腔CT檢查示右肺感染、雙肺多發結節、雙肺多發纖維灶、右側胸膜肥厚；心包積液；腹部腸管部分堆積，局部氣液平面，不全腸梗阻待排除；腹膜彌漫性增厚，盆腹腔少量積液。入院后給予禁食、灌腸、補液及抗感染等對癥處理3 d，效果欠佳，因考慮患者腹腔積液系婦科惡性腫瘤所致，遂請婦科醫師會診，診斷：卵巢癌？腹膜癌？肺部感染、心包積液、不全腸梗阻，轉入婦科治療。入科后行后穹隆穿刺術，抽出淡黃色腹腔積液約40 ml送檢，腹腔積液常規檢查：Rivalta試驗陽性;腹腔積液病理檢查結果顯示部分間皮細胞及淋巴細胞，未找到癌細胞。血結核抗體IgG和IgM檢測均陰性。因患者CA125異常升高、盆腹腔積液及腹膜增厚，考慮不除外來源于腹膜或卵巢的惡性腫瘤，遂行腹腔鏡探查術，術中見淡黃色盆腔積液約50 ml,于腸管、腹膜表面及大網膜可見散在粟粒樣結節，子宮前壁及后壁粘連帶包裹，子宮及雙側卵巢表面可見粟粒樣結節，雙側輸卵管未見異常。子宮、卵巢及腹膜多點取活組織送冷凍病理檢查回報：部分卵巢組織伴皮質間質增生；腹膜可見上皮樣肉芽腫形成伴壞死，結核不能除外。術后病理檢查示腹膜肉芽腫性病變，建議進一步檢查以除外結核。行腹腔積液抗酸染色陰性。考慮盆腔結核、肺部感染、心包積液及不全腸梗阻，轉入胸科醫院治療。入院后給予規范抗結核治療21 d，患者腹脹消失，排便恢復正常，查CA125 178.50 U/ml，出院。現繼續規范抗結核治療中。

【例2】女，49歲。因腹脹和食欲不振2個月入院。患者2個月前無明顯誘因出現腹脹和食欲下降；1個月前出現發熱，在當地醫院行超聲檢查示盆腹腔積液，腹腔穿刺抽出淡黃色腹腔積液約1500 ml，病理檢查未發現癌細胞，行結核菌素試驗陰性，給予抗生素治療(具體不詳)，發熱癥狀不能緩解，最高38.4℃，無咳嗽及咳痰等不適，為求進一步診治入住我院消化科。既往身體健康，無結核病史。查體：體溫38.2℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓136/102 mmHg。心臟及肺部檢查未見明顯異常。腹部觸診柔軟，移動性濁音陰性。初步診斷：腹腔積液待查：消化道腫瘤？婦科腫瘤？發熱待查。查紅細胞沉降率30.00 mm/h，CA125 355.20 U/ml。行盆腔超聲檢查示盆腹腔內腸間隙可探及不規則液性暗區，內可見腸管漂浮。盆腔CT檢查示卵巢癌不除外。給予左氧氟沙星抗感染治療1周后，體溫降至正常，因考慮不除外卵巢癌，轉婦科行腹腔鏡探查術，術中見盆腔內淡黃色積液約100 ml,盆腹腔內腸管、大網膜及腹膜表面可見彌漫性粟粒樣結節，子宮及雙側卵巢、輸卵管表面布滿粟粒樣結節，余未見異常。切除部分結節送快速冷凍病理檢查示肉芽腫性炎癥，局灶伴壞死，結核可能性大。遂以盆腔結核轉入胸科醫院。入院后經規范抗結核治療70 d后，腹腔積液消失，CA125降至正常出院。出院后繼續給予規范抗結核治療。現繼續規范抗結核治療中。

2 討論

2.1臨床特點 結核病是結核分枝桿菌導致的慢性感染，為最致命的感染性疾病[2]。女性盆腔結核是結核病的一種，多為繼發性感染所致，傳播途徑主要為血行傳播，其次為直接蔓延[3]。其臨床表現為發熱、腹痛、腹脹、月經不調、消瘦及不孕等，因其多缺乏結核特異性的癥狀和體征，而腹脹、腹痛、腹腔積液及CA125異常升高等臨床表現與晚期卵巢癌相似，故臨床上常誤診為卵巢癌，但這兩種疾病的治療原則完全不同，盆腔結核首選規范抗結核治療，而卵巢癌則無論期別都首選手術治療，為避免誤治，二者的鑒別尤其重要。

2.2診斷及鑒別診斷

2.2.1通過臨床表現進行診斷和鑒別診斷:盆腔結核患者通常無明顯結核病史及典型結核中毒癥狀，與卵巢癌臨床表現存在許多相似之處，因此容易造成誤診[4-5]。如盆腔結核多具有與晚期卵巢上皮癌類似的腹盆腔鈍性疼痛[6-8]，二者都可有伴腹腔積液導致的腹脹，且在腹腔積液中查到結核分枝桿菌或癌細胞的概率很低，所以二者不易鑒別。但仔細分析，二者并非無鑒別診斷依據，從性狀來講，卵巢癌腹腔積液多為血性漏出液，而盆腔結核腹腔積液多為草綠色滲出液；雖然盆腔結核及晚期卵巢癌都可伴發熱，但晚期卵巢癌患者發熱率較盆腔結核患者低，故臨床上對伴低熱，尤其是波動熱，且類似本文患者應注意考慮結核。

2.2.2通過實驗室檢查進行診斷和鑒別診斷：結核菌素試驗是結核病診斷的重要手段之一，但影響因素較多，許多免疫功能低下及重癥結核患者結核菌素試驗可呈陰性反應。盆腔結核病原學檢查為通過痰涂片和培養查找結核分枝桿菌，但因盆腔結核多為繼發性感染，故患者痰培養常為陰性；腹腔積液結核分枝桿菌培養陽性率也很低，難以提供診斷依據。本文例1血結核抗體IgG和IgM檢查均陰性；例2結核菌素試驗陰性。紅細胞沉降率升高雖然可提示結核處于活動期，但無特異性。本文2例均有紅細胞沉降率升高。CA125 是來源于體腔上皮的糖類抗原，卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥及盆腔感染等均可使其升高。雖然CA125升高無特異性，但對于經驗性治療中確診結核病有重要意義，臨床上經抗結核藥物治療2周后，盆腔結核患者CA125即可進行性下降[9]。結核感染T細胞斑點試驗是目前檢測結核感染的最敏感方法，敏感度和特異度較結核菌素試驗高，假陽性率和假陰性率較結核菌素試驗低，并且其敏感度不受機體免疫狀態的影響[10-12]。近年有學者報道，對腹腔積液中腺苷脫氫酶(ADA)檢測有助于結核性腹腔積液的診斷，結核性腹腔積液中ADA多>20 U/L，而癌性腹腔積液中ADA常≤20 U /L[13]，所以當我們考慮結核性腹腔積液時，可將腹腔積液ADA作為觀察指標之一。

2.2.3通過影像學檢查進行診斷和鑒別診斷：影像學檢查在女性盆腔結核和卵巢癌的鑒別診斷方面有一定價值。盆腔結核患者腹部CT檢查特點為平滑腹膜增厚、混濁大網膜及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[14]；而卵巢癌患者腹部CT檢查多表現為結節狀腹膜增厚與結節狀或餅狀大網膜。但臨床診斷時接診醫生也不能過分依賴影像學檢查結果，應結合患者病史、臨床表現及實驗室檢查結果等綜合全面對患者病情分析進行診斷。本文例2盆腔CT檢查即提示卵巢癌不除外。

2.3治療及預后 抗結核治療分為藥物治療、支持治療及手術治療，藥物治療對多數女性生殖器結核有效。藥物治療應遵循早期、聯合、規律、適量和全程的原則。支持治療包括勞逸結合和加強營養。手術治療需要嚴格掌握手術適應證。一般生殖器結核經藥物治療均可取得良好效果。

2.4誤診原因分析

2.4.1對女性盆腔結核警惕性不夠：女性盆腔結核多為繼發感染，發病時肺內原發灶可能已被吸收，且部分患者否認肺結核病史或結核接觸史，加之盆腔結核發病率較低，故臨床醫生常忽略盆腔結核診斷。而卵巢癌作為婦科惡性腫瘤，因病情進展快，預后差，病死率高，所以無論患者還是臨床醫生都對其極為重視，在診斷時會首先考慮卵巢癌可能。本文2例均無明顯結核病史，亦無咳嗽和咳痰等典型肺結核癥狀，導致臨床醫生放松了對盆腔結核的警惕性。

2.4.2臨床表現不典型：女性盆腔結核患者常缺乏低熱和盜汗等典型結核臨床癥狀與體征。本文2例臨床均表現為腹脹、食欲下降，腹腔積液，1例明顯消瘦，這些癥狀與卵巢癌臨床表現十分相似，易造成誤診。

2.4.3對CA125臨床意義缺乏認識：CA125 作為卵巢癌最常用的腫瘤標志物，其升高不僅見于卵巢癌，還可見于子宮內膜異位癥、腹膜炎癥反應及胃腸道腫瘤腹膜轉移等疾病。若接診醫生僅把CA125升高和卵巢癌相關聯，而忽略了盆腔感染及結核等疾病所致的CA125升高可能，也易導致誤診。本文2例初期CA125分別為 813.50 U/ml及355.20 U/ml，而臨床上一般CA125>200 U/ml多與卵巢惡性腫瘤相關，故臨床醫生忽略了盆腔感染導致CA125異常升高可能，從而導致誤診。

2.4.4結核特異性檢查陽性率低：結核菌素試驗和腹腔積液查找抗酸桿菌是確診結核的特異性檢查，但結核菌素試驗受許多因素影響，結果可能出現假陰性；腹腔積液抗酸桿菌查找陽性率低，常不能提供診斷依據。本文例1腹腔積液抗酸染色陰性，例2結核菌素試驗陰性。

2.4.5過分依賴影像學檢查結果：超聲檢查雖為檢查腹腔積液的方式之一，但無法鑒別是結核性還是癌性腹腔積液[15]。本文2例超聲檢查雖提示盆腹腔積液，但均未能提示結核性或癌性腹腔積液，對臨床醫師鑒別診斷無較大幫助。王登鳳等[16]報道盆腹腔結核CT檢查具有特異性表現。但臨床醫生不能過分依賴影像學檢查結果對疾病進行診斷，以免誤診誤治。本文2例均曾行超聲和CT檢查，例1僅提示盆腹腔積液，例2提示盆腹腔積液且卵巢癌不除外，若接診醫生過分依賴影像學檢查結果易導致誤診。

2.5防范誤診措施 ①仔細詢問病史，提高對盆腔結核警惕性。②認真分析CA125升高及其他檢查結果的臨床意義，并聯合血清人附睪蛋白4檢測，以提高盆腔結核診斷的特異度和敏感度。③結核感染T細胞斑點試驗和腹腔積液ADA檢測對結核病診斷和鑒別診斷有一定價值，臨床診斷盆腔結核時可借鑒。④臨床上對類似本文診斷困難患者必要時可行腹腔鏡探查術或剖腹探查術，以早確診和早治療，防止誤診誤治。