兒童咳嗽變異型哮喘誤診為呼吸系統感染原因分析

柳俊芳,劉 紅,許麗娟,付 麗,滕瑞紅,劉英杰

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma， CVA)為威脅兒童健康的較常見呼吸系統疾病，是引起學齡期和學齡前兒童慢性咳嗽的主要原因，約占兒童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一種特殊類型哮喘，又被稱為隱匿性哮喘、過敏性哮喘和咳型哮喘，主要癥狀或唯一癥狀表現為慢性咳嗽，無其他明顯陽性體征，故極易誤診[3]。CVA病因較多且復雜，臨床表現無特異性，應用抗生素治療無明顯效果，加之部分臨床醫生對本病認識不足，易與其他呼吸系統疾病混淆，但若不及早診治，可發展為支氣管哮喘，進而威脅患兒健康[4]。2016年5月—2018年1月鹽山縣人民醫院收治96例CVA，其中23例誤診為呼吸系統感染，誤診率23.96%。本文回顧性分析23例誤診患兒的臨床資料，旨在通過分析其誤診原因及防范措施，提高臨床診治水平，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 23例中男12例(52.17%)，女11例(47.83%)；年齡4～13(7.52±2.39)歲，其中4～8歲11例，8～13歲12例。病程0.5～3.0(1.68±0.78)年。發病誘因：運動后19例(82.61%)，天氣變化15例(65.22%)，吸入冷空氣12例(52.17%)。發病季節：春季15例(65.22%)，夏季1例(4.35%)，秋季6例(26.08%)，冬季1例(4.35%)。過敏史：個人過敏史15例(65.22%)。家族史：過敏家族史19例(82.61%)，其中一級親屬過敏史12例(52.17%)，二級親屬過敏史7例(30.43%)；哮喘家族史17例(73.91%)，其中一級親屬有哮喘史8例(34.78%)，二級親屬有哮喘史9例(39.13%)。

1.2臨床表現 23例均以慢性咳嗽就診，呈反復或持續咳嗽，時輕時重，以清晨明顯，皆伴少量白色黏液樣痰，均無喘息。查體：生命體征平穩，無發熱。咽部充血14例(60.87%)；雙肺呼吸音增粗10例(43.48%)，可聞及干濕性啰音6例(26.09%)，可聞及哮鳴音2例(8.70%)。胸部X線檢查示肺紋理增粗12例(52.17%)，肺野清晰11例(47.83%)。血白細胞升高6例[(16～22)×109/L]，中性粒細胞升高7例(0.723～0.875)，紅細胞沉降率均正常。支原體抗體、結核抗體及抗鏈球菌溶血素“O”抗體均陰性。

1.3誤診情況 23例結合臨床表現及醫技檢查結果，初步診斷為上呼吸道感染5例、慢性支氣管炎12例、支氣管肺炎6例，給予化痰、止咳及抗感染等對癥治療。誤診時間1～12(8.57±2.36)個月。

2 結果

2.1診斷標準[5]①持續咳嗽時間超過1個月，多在清晨和(或)夜間發病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣及運動后癥狀可加重，給予抗生素治療無明顯效果；②過敏原檢測陽性，且有個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史；③給予支氣管擴張劑診斷性治療可緩解咳嗽癥狀；④除外慢性扁桃體炎、肺部感染、結核感染、鼻竇炎及氣管異物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.2確診經過 23例按呼吸系統感染給予化痰、止咳及抗生素等對癥治療后，病情均無明顯改善或加重。后進一步行支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗，23例支氣管舒張及激發試驗均陽性，14例(60.87%)第1秒用力呼氣量≥80%，12例(52.17%)皮膚變應原試驗陽性，追問病史得知23例均有個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，再結合咳嗽誘因、發作時間及性質等最終皆確診為CVA。

2.3治療及預后 23例確診CVA后均給予布地奈德及特布他林霧化吸入，氨茶堿緩釋片5 mg/kg和沙丁胺醇0.15 mg/kg每日3次口服，酮替芬0.025 mg/kg每日2次口服。13例治療5 d后咳嗽癥狀消失，7例治療28 d后咳嗽癥狀消失，3例治療3個月后咳嗽癥狀消失。隨訪1年，21例咳嗽癥狀消失，2例仍有咳嗽癥狀，但發作頻率降低。

3 討論

3.1臨床特點 CVA是引起反復呼吸系統感染或慢性咳嗽的主要誘因之一[6-7]，在兒童期甚至可當作支氣管哮喘發生的早期臨床表現[8-9]。CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘，臨床特點：①主要癥狀或唯一癥狀為慢性咳嗽，且呈反復或持續發作，時間超過1個月，多以清晨和(或)夜間咳嗽較為劇烈，日間正常，可伴少量白色黏液痰[10]；②多在秋、冬及春季季節變化時發病，在聞到特殊氣味、吸入冷空氣和運動后癥狀可加重；③大多有個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史[11]；④多無呼吸困難，且肺部聽診常無異常，行支氣管鏡及結核菌素純蛋白衍生物試驗均陰性，無明顯感染征象；⑤經止咳及抗生素長期治療無確切效果，給予支氣管擴張劑、糖皮質激素和β2受體激動劑治療癥狀可緩解[12]；⑥支氣管舒張及激發試驗陽性，肺功能檢查大多正常。本組23例符合上述臨床特點。

3.2診斷及鑒別診斷 患兒出現反復或持續慢性咳嗽超過1個月，且多在清晨和(或)夜間發病，經止咳和抗生素長期治療無明顯效果，支氣管舒張及激發試驗、皮膚變應原試驗陽性，肺功能檢查正常或輕度異常，再結合個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史等，即可確診為CVA[13]。因CVA患兒臨床癥狀較為隱匿，易誤診為上呼吸道感染、支原體肺炎及支氣管炎等呼吸系統疾病，本組均誤診為呼吸系統感染。支氣管舒張及激發試驗和皮膚變應原試驗可鑒別CVA與上呼吸道感染，后者給予抗生素治療癥狀可緩解，而前者癥狀不能緩解[14]。支原體肺炎患兒大多伴有呼吸困難、氣促，多無個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，給予止咳和抗感染治療有明顯效果，且可進一步行病原學檢查與CVA鑒別[15]。支氣管炎有明顯感染征象，而CVA無明顯感染征象，且支氣管舒張及激發試驗和皮膚變應原試驗可對二者進行鑒別。

3.3誤診原因分析 ①臨床表現無特異性。本組均以慢性咳嗽就診，呈反復或持續咳嗽，時輕時重，以清晨尤著，臨床表現缺乏特異性，接診醫生易誤診為上呼吸道感染等常見的呼吸系統疾病[16]。②對CVA缺乏認識。部分臨床醫生對CVA相關知識缺乏足夠了解，診斷思維片面，尤其是基層醫院呼吸內科醫生，對慢性咳嗽患者診斷思維多局限于常見病和多發病，易導致誤診[17]。本組5例就診于當地基層醫院呼吸內科，接診醫生診斷經驗不足，對CVA相關知識缺乏足夠了解，診斷思維片面，導致誤診。③未仔細詢問病史。部分接診醫生接診患兒時未能仔細向家長詢問病史，尤其是個人過敏史和過敏、哮喘家族史等，單憑患兒主訴和常規醫技檢查結果進行診斷，未能對患兒病情進行綜合全面分析，從而導致誤診。CVA患者大多有個人過敏史和(或)過敏、哮喘家族史，且發病多有季節變化特征。本組發病誘因中天氣變化15例，有個人過敏史15例，過敏家族史19例，哮喘家族史17例，若接診醫生能詳細詢問病史，并想到本病可能，會在一定程度上提高確診率。④不規范使用糖皮質激素及抗生素。糖皮質激素及抗生素不規范使用是導致CVA誤診的原因之一。部分基層醫生對咳嗽患兒當咳嗽癥狀控制不佳時，常將糖皮質激素與抗生素聯合使用，而患兒癥狀緩解時認為治療有效，從而誤導后續臨床診斷[18]。本組4例在診療過程中給予糖皮質激素聯合抗生素治療，一度臨床緩解，但停藥后又短期復發，誤導了臨床診斷。⑤未及時行特異性檢查或缺少特異性檢查條件。支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗等對CVA有重要診斷價值，接診醫師接診類似本文患兒時若未及時行上述特異性檢查或基層醫院不具備行上述特異性檢查條件，易誤診為其他疾病而延誤治療[19]。本組5例就診于當地基層醫院，因醫院不具備支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗條件或門診醫生未想到CVA可能因而未進一步行上述特異性檢查，導致誤診。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫生應加強對CVA相關知識的了解，掌握CVA的臨床表現及診斷、鑒別診斷要點[20]。②臨床診斷疾病時應發散診斷思維，當接診長期慢性咳嗽患者時切勿思維局限草率診斷為常見病。③接診醫生應當詳細詢問病史、全面分析病情，不能單憑患兒主訴和常規醫技檢查結果進行診斷。④對于應用止咳藥物和抗生素長期治療效果不佳的可疑上呼吸道感染、支原體肺炎及支氣管炎等患者，可進一步行支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗等，以盡早明確診斷并治療。⑤杜絕糖皮質激素和抗生素的不規范使用，嚴格掌握其治療適應證。

總之，CVA臨床表現缺乏特異性，易誤診。臨床接診長期反復慢性咳嗽患者時，應考慮到CVA，要詳細詢問病史、開闊診斷思維、綜合全面分析病情，并及時行支氣管舒張及激發試驗、肺功能檢查、皮膚變應原試驗等特異性檢查，以減少或避免CVA誤診誤治。