局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在ICU 肝功能障礙患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療中的應(yīng)用研究

王蕊

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration,CVVH)是ICU 救治危重患者的有效方法,可用于全身炎癥反應(yīng)綜合征、中毒、腎衰竭等疾病治療中［1］,但是CVVH 需要以抗凝技術(shù)作為保障。當(dāng)前臨床上應(yīng)用肝素抗凝最為廣泛,但是肝素抗凝的抗凝效果有限,且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),其抗凝效果會(huì)下降,所以不適宜持續(xù)血液凈化患者［2］。因此,還需不斷完善ICU 肝功能障礙患者行CVVH的抗凝方案。本文就局部枸櫞酸抗凝技術(shù)(regional citrate anticoagulation,RCA)在ICU 肝功能障礙患者接受CVVH 治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究,現(xiàn)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月本院ICU 收治的50 例肝功能障礙患者作為研究對(duì)象,其中,男28 例,女22 例；年齡20～78 歲,平均年齡(49.5±9.9)歲；5 例藥物性肝炎,5 例中毒,16 例嚴(yán)重感染,24 例病毒性肝炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需接受CVVH 治療；②本次研究活動(dòng)在全部患者知情且自愿參與的前提下展開(kāi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重呼吸功能障礙者；②嚴(yán)重休克者。

1.2 方法 全部患者均在進(jìn)行CVVH 治療的過(guò)程中應(yīng)用RCA：①抗凝方案：當(dāng)開(kāi)始血濾時(shí),從動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑,劑量為8 g/200 ml,速度為8.0 g/h,并進(jìn)行10%葡萄糖酸鈣輸注,速度控制在23 ml/h；每間隔2 h 監(jiān)測(cè)1 次Ca2+水平與體內(nèi)總鈣水平,結(jié)合血清游離Ca2+的水平,對(duì)葡萄糖酸鈣與枸櫞酸鈉的輸注速度進(jìn)行調(diào)整,結(jié)合電解質(zhì)結(jié)果與血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整各項(xiàng)離子濃度；情況必要時(shí)可適量為患者補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液；②CVVH 方法：為患者建立血管通路,進(jìn)行CVVH 治療,濾器僅使用1 次；期間置換液速度需控制在35 ml/(kg·h),血流量需為150～200 ml/min；濾器以及血路管在使用之前均需用肝素鹽水浸泡1 h；置換液由10%硫酸鎂(3 ml)、10%氯化鉀(14 ml)、5%葡萄糖注射液液(100 ml)、滅菌注射用水(1000 ml)、生理鹽水(3000 ml)組成。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較患者治療前后肝功能指標(biāo)、臨床指標(biāo)水平及體外凝血情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。①肝功能指標(biāo)包括TBIL、AST、ALT 水平［3］；②臨床指標(biāo)：于治療前后采集外周靜脈血測(cè)定動(dòng)脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣［4］；③體外凝血情況：對(duì)濾器凝血情況進(jìn)行觀察,可分為4 級(jí),即：Ⅲ級(jí)(更換透析器)、Ⅱ級(jí)(超過(guò)半數(shù)纖維凝血或嚴(yán)重凝血)、Ⅰ級(jí)(成束纖維凝血或部分凝血)、0 級(jí)(數(shù)條纖維凝血或無(wú)凝血)［5］；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、出血(胃腸道、鼻腔、穿刺置管處、尿道、口腔)、枸櫞酸鈉蓄積以及低鈣等［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 治療前,患者TBIL、AST、ALT水平分別為(120.56±11.45)mmol/L、(420.15±10.11)U/ml、(418.08±9.53)U/ml；治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平分別為(116.53±10.62)mmol/L、(417.21±10.05)U/ml、(415.76±9.37)U/ml。治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平略低于治療前,但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.8247、1.4583、1.2275,P=0.0711、0.1479、0.2226＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者治療前后臨床指標(biāo)水平比較 治療前,患者的動(dòng)脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平分別為(2.64±0.23)mmol/L、(2.19±0.11)mmol/L、(1.23±0.05)mmol/L、(4.27±0.34)mmol/L、(140.57±7.98)mmol/L、(24.78±4.23)mmol/L、(7.45±2.17)、(1.84±0.11)；治 療 后,患者的動(dòng)脈血血乳酸、血清總鈣、Ca2+、K+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平分別為(0.87±0.21)mmol/L、(2.28±0.05)mmol/L、(1.25±0.06)mmol/L、(4.06±0.17)mmol/L、(141.32±8.89)mmol/L、(25.06±4.51)mmol/L、(7.40±2.13)、(1.86±0.13)。患者治療后血清總鈣水平高于治療前,且治療后動(dòng)脈血血乳酸與K+水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前后Ca2+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 50 例患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較()

表1 50 例患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較()

注：與治療前比較,aP＞0.05

表2 50 例患者治療前后臨床指標(biāo)水平比較()

表2 50 例患者治療前后臨床指標(biāo)水平比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 患者體外凝血情況 50 例患者治療過(guò)程中進(jìn)行140 例次血液凈化治療,其中Ⅲ級(jí)凝血0 例次(0)、Ⅱ級(jí)凝血0 例次(0)、Ⅰ級(jí)凝血11 例次(7.86%)、0 級(jí)凝血129 例次(92.14%)。

2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 50 例患者治療過(guò)程中均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

抗凝是血液濾過(guò)治療的重要環(huán)節(jié),若是抗凝不當(dāng),存在加劇患者病情的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前臨床上有多種抗凝方法,最為常見(jiàn)的肝素抗凝,肝素抗凝可發(fā)揮全身抗凝作用,能夠結(jié)合抗凝血酶Ⅲ［7］,提升其活性,抑制凝血酶原激活,但是長(zhǎng)時(shí)間使用后治療效果會(huì)下降,所以不適宜持續(xù)血液凈化患者。因此,有必要尋找適合ICU 肝功能障礙患者的新型抗凝方法。

本次研究結(jié)果顯示,可以將RCA 應(yīng)用在ICU 肝功能障礙患者行CVVH治療過(guò)程中,主要表現(xiàn)在對(duì)患者實(shí)施RCA后,治療后,患者TBIL、AST、ALT 水平略低于治療前,但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患者治療后血清總鈣水平高于治療前,且治療后動(dòng)脈血血乳酸與K+水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前后Ca2+、Na+、HCO3-、pH、總鈣/離子鈣水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；50 例患者治療過(guò)程中進(jìn)行140 例次血液凈化治療,其中Ⅲ級(jí)凝血0 例次(0)、Ⅱ級(jí)凝血0 例次(0)、Ⅰ級(jí)凝血11 例次(7.86%)、0 級(jí)凝血129 例次(92.14%)；治療過(guò)程中均未發(fā)生并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明,RCA 也可應(yīng)用在肝功能障礙患者救治中,并且不易出現(xiàn)枸櫞酸鈉蓄積、嚴(yán)重低鈣血癥等并發(fā)癥［8］。枸櫞酸鈉分子并不存在毒性,之所以限制RCA 的應(yīng)用,與線粒體代謝降低后容易發(fā)生枸櫞酸鈉蓄積有關(guān),而枸櫞酸鈉蓄積主要源自酸中毒以及低鈣血癥,所以監(jiān)測(cè)體內(nèi)Ca2+至關(guān)重要；一般發(fā)生枸櫞酸鈉蓄積時(shí),患者游離Ca2+會(huì)減少,此時(shí)總鈣濃度會(huì)增加,所以總鈣/離子鈣可作為體現(xiàn)枸櫞酸鈉蓄積的一項(xiàng)敏感指標(biāo)［9］,而當(dāng)此指標(biāo)＞2.25 時(shí),便需要格外注意是否存在枸櫞酸鈉蓄積。另外,枸櫞酸鈉代謝通常發(fā)生在肌肉與肝臟中,而肝衰竭患者體內(nèi)枸櫞酸鈉代謝較少,所以標(biāo)準(zhǔn)肝功能不能預(yù)測(cè)枸櫞酸鈉代謝［10］,失代償性肝硬化患者在監(jiān)測(cè)離子鈣、調(diào)整劑量后則可安全應(yīng)用枸櫞酸鈉。此外,對(duì)于缺氧或休克患者需要格外注意枸櫞酸鈉蓄積,此時(shí)可能存在線粒體功能障礙,雖然從臨床現(xiàn)狀來(lái)看,部分休克患者可以耐受RCA［11］,特別是高乳酸血癥以及感染性休克患者均能使用RCA 進(jìn)行循環(huán)改善,但也需引起重視,不過(guò)也說(shuō)明枸櫞酸鈉蓄積可能僅存在于嚴(yán)重灌注不良患者或持續(xù)嚴(yán)重缺氧患者中［12］,分析原因可能是三羧酸循環(huán)需要在需氧環(huán)境中進(jìn)行。

綜上所述,RCA 應(yīng)用在ICU 肝功能障礙患者CVVH 治療中安全可靠,所以值得推廣。