蛋白A免疫吸附治療系統性紅斑狼瘡1例

蛋白A免疫吸附(Protein A immunoadsorption,IA)是將抗原、抗體或某些具有特定物理、化學親和力的物質作為配基與載體結合，制成吸附柱，利用其特異性吸附性能，選擇性或特異性地清除血液中內源性致病因子的一種新型治療技術[1-2]，其關鍵點在于免疫吸附劑的制備，包括生物親和型和理化親和型，生物親和型又分為抗原抗體結合型、補體結合型和Fc段結合型，其中Fc段結合型以蛋白A為配基，將其與基質按一定比例和密度混合制成吸附柱，當血漿通過時，血漿中的致病性抗體，特別是IgG型抗體(Fc段)與基質中蛋白A結合，將其從血液中清除，這是一種非免疫反應性結合，具有高度的親和力[2]。系統性紅斑狼瘡是一種累積多臟器器官的自身免疫性炎癥性結締組織病，自身抗體(主要是IgG)是其主要的致病因子，蛋白A免疫吸附治療可以降低其血漿中的致病抗體，緩解病情，減緩靶器官的損傷。我院于2018年4月采用蛋白A免疫吸附治療1例狼瘡性腎炎病人，降低了該病人體內的自身免疫性抗體，取得了很好的治療效果，現報道如下。

1 病例介紹

病人，李某某，女，42歲，1年前無明顯誘因出現眼瞼水腫，晨起為重，伴小便色深，呈茶色，無小便減少，無發熱、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉、惡心、惡吐等，無關節疼痛、皮疹等不適，門診檢查尿常規結果為白細胞(++)，潛血(+++)，蛋白質(++)，抗核抗體：包漿顆粒型1∶3 200，均勻質型1∶3 200，雙鏈DNA 1∶1 000。住院期間行腎穿刺活檢提示，結合臨床考慮為狼瘡性腎炎(Ⅲ型+Ⅴ型)，予以激素(甲基潑尼松40 mg/d)，每月1次環磷酰胺[(0.2+0.4)g]，累計環磷酰胺5.6 g，其間病情控制尚可。2018年5月因確診狼瘡性腎炎1年余入院。復查抗核抗體包漿顆粒1∶1 000、抗核抗體核均質型1∶3 200，抗雙鏈DNA抗體陽性>1∶1 000，腎功能：尿素11.94 mmol/L，肌酐135 μmol/L，考慮狼瘡活動。于2018年4月行蛋白A免疫吸附治療5次，病情好轉，出院。

2 蛋白A免疫吸附治療方法

本研究中使用的蛋白A吸附柱是由廣州康盛科技有限公司生產的，血漿分離器是由旭化成器械有限公司生產的，型號規格為Plasmaflo OP-08W。首先建立體外循環，將病人血液經過血漿分離器分離出血漿，血漿經過蛋白A免疫吸附柱進行吸附→回漿→洗脫→平衡→二次預沖5個步驟，此環節進行循環10次，蛋白A免疫吸附治療示意圖見圖1，治療關鍵步驟見表1。每次治療時間約6.0 h，其中吸附時間為2.5 h。處置血漿6 000 mL，其中吸附時間2.5 h。在免疫吸附治療之后，連續治療5次。

圖1蛋白A免疫吸附治療示意圖

3 結果

經過蛋白A免疫吸附治療5次，病人體內抗體，如抗雙鏈DNA抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm/nRNP抗體、抗Sm抗體均下降明顯，但抗核抗體下降不明顯，治療前后病人體內抗體變化情況見表2。IgG抗體由20.1 g/L在治療3次后降至6.5 g/L,經丙球10 g沖擊治療后升至14.9 g/L，IgG變化折線圖見圖2。補體C3由0.39 g/L降至0.24 g/L，補體C4由0.09 g/L降至0.08 g/L，病人補體C3、C4變化折線圖見圖3。

表1 蛋白A免疫吸附治療關鍵步驟

表2 治療前后病人體內抗體變化情況 單位：g/L

圖2IgG變化折線圖

圖3補體C3、C4變化折線圖

4 護理

4.1 治療前的準備

病人評估：①是否有出血或出血傾向，遵醫囑使用20 mg肝素首劑，3 mg/h劑量給予追加(病人體重45 kg)，下機時魚精蛋白40 mg加20 mL生理鹽水中和肝素。②病人血壓狀況是否耐受體外循環。病人當天是否使用降壓藥，特別是血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥，因為ACEI類藥物可以抑制緩激肽分泌，升高緩激肽水平，促進一氧化氮和前列環素生成，使血管舒張，引起過敏。物品準備：蛋白A免疫吸附柱、血漿分離器、配套吸附管路和普通血路管、洗脫液、平衡液、保存液，鹽水、pH試紙。

4.2 治療過程中的護理

4.2.1 通路護理

該病人選用頸靜脈置管，操作過程中嚴格執行無菌操作，將管路予以妥善固定，加強宣教，防止非計劃性脫管和拔管。治療時減少人員走動，每天用紫外線燈消毒1 h，每次治療時減少人員探視，囑病人戴口罩。

4.2.2 管路護理

透析過程中注意觀察動脈壓(反應管路流量是否滿足治療需要)、靜脈壓(反應管路是否通暢)、TMP[反應透析器壓力一般旭化成OP-08W最大能承受壓力為66 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)]。每次為保證治療安全，必須遵守停血漿泵-關夾子-開夾子的步驟(如夾子k5、k6打開時，k3一定是關閉的)，以防止洗脫液和平衡液進入病人體內。

4.2.3 心理護理

治療前向病人詳細講解潛在的并發癥、不良反應等，治療中多和病人溝通，詢問病人有無不適，消除病人緊張情緒。

4.2.4 吸附柱保存

由于吸附柱最多可以吸附10次，下機后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期為12個月，禁止冷凍。第1次開封使用后需注明病人姓名、住院號、開封日期。

4.3 并發癥的觀察及預防

4.3.1 過敏

治療前要充分預充，用4 000～6 000 mL生理鹽水預沖管路。如出現發熱、胸痛、背痛、呼吸困難、皮膚瘙癢等癥狀，遵醫囑給予糖皮質激素和抗組胺類藥物，必要時遵醫囑結束治療。

4.3.2 低血壓

低血壓多發生在開始分漿。治療前應囑咐病人停服當日降壓藥，必要時20%白蛋白100 mL預沖對接上機，50%葡萄糖40 mL靜脈推注。剛開始上機10 min不分漿，只建立體外循環。緩慢加大分漿速度，監護上設5 min測量1次血壓，半小時后若病情穩定改為15 min測量1次。密切關注生命體征，多詢問病人主觀感受。

4.3.3 凝血或吸附柱堵塞

多與抗凝劑劑量使用不足及病人處于高凝狀態或伴有高脂血癥有關，透析過程中應勤觀察。

4.3.4 透析器破膜

多與操作不當，分漿速度過快，如吸附治療時(夾子k1打開時)血漿泵≥40 mL/min，抗凝劑劑量使用不足有關。當發現肯定破膜時可以緊急回血、回漿。當疑似破膜可以取少許分離出血漿送實驗室化驗看是否存在紅細胞。

4.4 吸附柱保存

由于吸附柱可以最多吸附10次，下機后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期為12個月，禁止冷凍。注明病人姓名、住院號、開封日期。

5 小結

本研究報道了使用蛋白A免疫吸附治療1例系統性紅斑狼瘡病人的個案，經過5次治療，病人的多項自身抗體都有所下降，對其病情起到很好的緩解作用。蛋白A免疫吸附費用高，操作復雜。操作者必須思路清晰，擁有專業扎實理論知識和溝通能力，能快速反應，及時處理相關并發癥。蛋白A免疫吸附具有非常好的清除抗體效果，與傳統血漿置換相比無須補充外源性血漿等血液制品，節約醫療資源，對電解質、酸堿平衡影響小，對系統性紅斑狼瘡具有良好的治療效果。蛋白A免疫吸附治療作為血液凈化技術中治療自身免疫性疾病的一種新型治療方法，其在臨床上多用于系統性紅斑狼瘡[3-5]、腎移植前后白細胞抗原抗體陽性病人[6-11]、重癥肌無力[12]、擴張型心肌病[13-14]、新月體腎炎[15-16]、急進性腎炎[17]等，能有效清除血中循環免疫復合物含量，降低自身免疫性抗體濃度，達到很好的治療效果。