基本醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響探析

■梁小花

（孝義市醫療保險服務中心）

新醫療改革在一定程度上為社會醫療保險制度的完善及為醫療患者緩解經濟壓力做出了貢獻，但是，隨著近些年社會老齡化日趨嚴重、醫療費用激增，使得醫療保險金已不堪重負，其資金安全已受到影響。因而，探究醫療保險支付方式改革策略來控制醫療費用的過速增長、保障醫療保險金的平穩運行是十分必要和重要的。

1 醫療保險支付方式綜述

1.1 醫療保險支付方式概念

社會基本醫療保險支付是指相關的醫療保險機構根據保險合同規定，對被保險人在接受醫療救治時花費的醫療費用給予的費用補償。合理的醫療保險支付方式決定了醫療保險制度的實施效果，對公民獲得更好的醫療保障和保險制度的完善有重要作用。

1.2 醫療保險支付方式分類

醫療保險支付方式分為按服務項目、病種費用、人頭、服務人次付費及總額預算制等幾種。按服務項目收費是最早且最便捷、應用范圍最廣的支付方式，是指醫療保險機構合作的定點醫院根據服務項目進行費用支付的方式；按病種費用支付方式是根據受保人疾病分類的相關定價進行定額預付的方式；按人頭支付方式也是預付制，是指醫療保險機構按與醫院約定服務人頭付費的方式；按服務人次支付方式是醫療保險機構事先制定受保人接受醫療服務的費用標準，然后根據醫院實際人次支付費用的方式；總額預算制是指醫療保險機構與定點醫院協商確定年度總額預算，以此為付費上限的支付方式。

2 醫療保險支付方式改革的必要性

目前來看，我國醫療保險支付方式仍然以按服務項目付費方式為主，其它支付方式應用較少。而醫療保險設立的目的主要是為了讓醫療保險機構和參保人通過資金籌集來分攤參保人醫療費用，保證其醫療服務享受權，但是由于目前醫療保險制度水平低且醫療保險費用不斷增長，這一保障性目的無法實現。醫療費用的激增加大了醫療保險金的承受壓力，而醫療支付方式單一則是醫療費用激增的重要原因。因而，要保障醫療保險價值順利實現，必須改革醫療保險支付方式。

3 醫療保險支付方式改革的難點

3.1 改革研究有瓶頸

首先，醫療費用受多個因素的影響，因而，在進行支付方式研究時，需要利用控制變量法，即使其它影響因素不變，只改革支付方式以便更科學的研究出不同支付方式對醫療費用的具體影響。但是在實際研究過程中，我們往往只是定性地研究支付方式對醫療保險體系的影響，而忽略了定量研究支付方式對醫療費用影響程度。其次，研究過程中缺乏對與支付方式變革相關的主體方行為表現對效果的影響，定點合作醫院及醫療服務者的行為也會對醫療費用產生影響，但是在實際研究過程中，我們卻缺乏對醫療服務供方行為的研究，導致醫療保險支付方式與醫療服務供方關系、醫療服務供方對醫療費用的影響都無法明確。

3.2 改革動力不足

首先，相關醫療保險供方與受保方對醫療保險支付方式改革的必要性和重要性認識不足，沒有切實看到醫療保險制度中的問題，因而，支持支付方式改革的意愿不夠強烈。其次，雖然醫療保險支付方式改革會帶來一定好處，改革的收益會大于成本，但是供方是改革成本的主要供給方，為了維護自身的權益，他們會利用自身的經濟和信息資源阻礙改革的進程。

3.3 改革缺乏系統性

醫療保險支付方式只是醫療保險體系中的一方面，它的改革策略需要與改革后整個醫療保險運營效果進行評估決定，而在實際改革過程中，我們缺乏對以往改革效果的評估，因而，只單純改革醫療保險支付方式這一個方面是無法提升整個醫療保險體系的效率的。同時，改革工作是隨著現實發展不斷推進的，下一步的改革需要借鑒此次改革的經驗，而由于缺乏改革實際效果與預期目標的評估，導致經驗教訓不足，無從借鑒。

4 醫療保險支付方式改革的重點

4.1 加大預付制的支持推廣力度

與后付制不同，預付制含有預期性成分，這無疑對醫療服務供方是一個經濟保障，為其規避了提供醫療服務可能面臨的經濟風險，使其能更好進行醫療資源配置和提升服務質量。同時，預付制還有利于對醫療費用增長速度進行控制。但是，在醫療保險中，預付制的使用廣泛性遠不及后付制，這是我國醫療保險支付方式改革的重點。

4.2 由單一的支付方式向混合型支付方式轉變

單一的支付方式不可能是全面且完美的，每個支付方式都有其適應的歷史階段和優缺點，因而，在不同的社會發展時期，針對不同的醫療行為，必須采用適當的支付方式才能充分發揮醫療保險的作用。對于現存的支付方式來說，不同支付方式是可以優勢互補的，一個支付方式存在的缺陷可以利用其他支付方式補足。因而，利用混合型支付方式更能充分發揮不同支付方式的優勢，為醫療保險穩定發展助力。目前世界上很多國家也都更傾向于利用混合型支付方式，例如美國對基礎醫療服務利用的是按人頭支付方式，對老年醫療服務則采取的是按病種支付費用的方式。

5 醫療保險支付方式改革策略

5.1 樹立積極的醫療保險支付方式改革理念

目前醫患信息不對等，醫療保險支付方式改革應該致力于幫助醫療保險機構合理控制醫療費用，使醫療服務機構既可以主動控制成本，又可以為參保患者提供優質的醫療服務。目前很多支付方式都是按服務項目付費的變形，雖然支付方式看起來多樣，實際單一，這不利于發揮支付方式的作用的發揮。因而，醫療保險支付方式改革后的支付方式應該給予醫療服務機構更多的正向激勵，更好服務于醫療保險事業發展。

5.2 利用混合型、多元化的醫療保險支付方式

每個支付方式都有優缺點，那么根據醫療服務具體情況有針對性采取相應的支付方式，構建多元化的醫療保險制度體系才能充分發揮既有支付方式的優勢。

對于社區衛生服務站等初級醫療機構，可以采用按人頭付費的方式支付醫療費用，這樣能保證更多人能夠獲得醫療服務，從而提高醫療服務的整體覆蓋率以及全民醫療水平；對于有明確治療方式的常見病種，可以采用按病種付費的方式，因為隨著醫療技術手段的發展進步，會有更多病癥成為有固定治療方法的常見病，同時，它不僅能控制醫療費用，還能提升醫療服務質量，因而，按病種付費的方式有可能是未來的主要支付方式。該支付方式的應用前提是常見病要根據種類和嚴重程度進行系統分組，再根據各組所需醫療產品和服務確定費用；對于疑難雜癥病例可以采用按服務項目付費方式，這種方式能提高醫療服務水平，使更多人獲得優質醫療服務，但是這種方式也會增加醫療費用，因而，該支付方法使用要控制在一定比例；構建以人頭付費為核心的混合型支付體系，該混合型支付方式必須以按人頭付費方式為核心，以保證參保患者的醫療權益獲取，以總額預算制為基礎，以控制資料費用總量，并融合按病種及服務項目付費方式共同促進醫療衛生事業發展。

5.3 拓展新型的支付方式

按疾病診斷相關分組（DRG8）支付方式是一種將患者根據特點科學分組進行支付的方式，它能夠將醫療費用和醫療服務質量緊密結合在一起，綜合制定不同類型的付費標準，更為科學。該種支付方式的應用需要建立科學合理的績效考評體系，對住院人數、費用、轉院率等信息進行實時監控，準確了解定點合作醫療機構的運營狀況；還需要構建DRG8付費平臺，實現醫療保險機構與定點醫療機構病案數據的有效對接及醫保付費系統的連接，動態調整定價和支付系統，最終實現醫保系統的智能管理；更需要醫保費用合理分擔機制，合理確定報銷比例，優化醫療資源配置。

5.4 醫療保險機構提升管理能力及水平

混合型的支付方式順利、有效實施需要相關醫療保險機構轉變傳統粗放方式的管理方式，以更加科學嚴謹的管理方式對定點合作的醫療機構進行綜合考評，也只有這樣才能在控制醫療費用總量的同時使醫療服務質量和水平不會因此下滑。

醫療保險機構可以對定點醫療機構實行彈性管理方式，將以往單純的管理控制轉換為雙方的戰略合作、互相監督，因為支付方式改革的目的不僅僅是控制醫療費用，而是在保證保險金安全的前提下更好發揮醫療保險制度的作用，提高醫療資源的利用效率和醫療服務的質量。具體來說，可以與定點醫療機構進行業務合作，采用成本控制績效提獎方式或績效股權的形式使醫療機構自覺提升服務質量、控制醫療費用。除此之外，醫療支付方式的改革還需要廣泛聽取大眾意見，對改革效果進行及時評估，然后根據評估結果不斷調整和完善。對醫療保險支付方式改革效果突出的地區進行研究可以發現，他們的改革都得到了定點醫療機構和醫療服務人員的支持和建設性意見。由此看來，醫療保險支付方式改革探索過程也是與定點合作醫療機構博弈的過程，改革需要根據現實情況和他人的建設性意見不斷調整，才能獲得支付方式的不斷完善和穩定運行。

6 小 結

綜上所述，醫療保險支付方式改革對于醫療費用的控制、醫療保險制度的完善有重要作用，但是改革是一個艱辛的過程，我們要樹立積極的改革理念，根據我國國情和醫療發展情況尋求混合型及多元化的醫療保險支付方式，并不斷提升醫療保險機構的管理效率和水平以促進改革順利開展和醫療事業發展。