新形勢下工會職工醫療互助工作探索

■徐峰

（中國石化安慶石化公司總廠工會）

近日，中共中央辦公廳國務院辦公廳印發《關于國有企業退休人員社會化管理的指導意見》的通知（廳字〔2019〕19號）中提出“國有企業退休人員原享受的補充醫療保險、醫療互助幫困等相關待遇，仍按原渠道解決，確保待遇水平不降低”的新要求，它明確了國有企業退休人員社會化管理后原享受的醫療待遇水平不降低，作為維護職工合法權益的工會組織，如何在新形勢開展醫療互助工作面臨著新的挑戰。

1 新形勢開展醫療互助保障工作的重要意義

開展職工醫療互助保障工作的意義是：倡導職工弘揚中國工人階級互助互濟，團結友愛優良傳統和美德，落實工會“組織起來，切實維權”的工作方針，職工醫療互助保障是工會負責組織，職工自愿參加，資金通過自籌、企業行政和工會適當補助而組成的醫療互助基金，按照“取之于職工、用之于職工”的原則，醫療互助金全部用于患重大病職工的醫療互助保障，從而建立無病我幫人，有病人幫我，有難大家幫互助機制，為患重大疾病的職工解決燃眉之急，緩解職工生活困難。職工醫療互助活動的開展，是基層組織和廣大職工的迫切期盼和要求，是工會組織關心關愛職工、服務職工的具體體現，它有利于解決城鎮職工醫療保險與職工實際需求之間的矛盾，是對城鎮職工醫療保險的有益補充，在一定程度上填補了社會保障的不足，減輕了國家、企業和個人的負擔，擴大了工會組織的凝聚力、影響力和號召力，完善了工會幫扶機制，強化了工會的維護職能。

2 安慶石化職工醫療互助參保人員結構與運行現狀

安慶石化職工醫療互助參保人員涵蓋了全民、集體企業在職、退休職工和改制企業職工，每三年一個周期。2018年第七期醫療互助共有14947名職工參加，其中，在職7347人，退休、協議解除勞動合同人員7600人，籌集資金477.1萬元。

2000年實施的城鎮職工醫療體制改革，特別是基本醫療制度實行屬地管理后，職工就醫自付醫療費的比例提高較快，就診的醫療費用及醫療服務費昂貴，患重病的職工經濟負擔加重，迫使職工諱疾忌醫，延誤治療。職工普遍反映的看病難、看病貴的問題牽動著企業的心，2000年5月1日，在總廠黨委、行政領導的關懷和支持下，總廠工會在多方征求意見和調研的基礎上，出臺了第一期《安慶石化醫療互助金管理》（以下簡稱《規定》），《規定》明確了醫療互助金管理機構、管理原則、管控方式、籌集期和互助期限、醫療互助金主要來源、籌集繳費標準、醫療互助金核算和發放辦法、違約責任等等，落實了管理制度和運行措施。通過企業行政支持、工會適當補助、職工福利費部分支出和參保人員個人交納的途徑籌款，建立安慶石化醫療互助金，具體做法是：醫療互助金的籌集由參保人員（含退休、退養職工和協議解除勞動合同人員）在本人自愿的基礎上，個人交納200元；企業職工福利費列支200元；一個互助期內，醫療互助金不足部分，由企業行政和工會給予補助。根據《規定》，確定醫療互助金的補助標準為：住院職工醫療保險個人自付范圍內達到2000元作為醫療互助保障的起付線，超過醫療互助金起付標準以上部分，每500元為一檔，滿檔給付，當年參保人員醫療互助金給付最高限額為5萬元。截止到2019年底，已籌集七期醫療互助金，共為4390人/次辦理了醫療金給付，支付金額達2970萬元。

3 新形勢開展醫療互助保障工作的困難

3.1 參保對象存在變數

根據國務院辦公廳《關于國有企業退休人員社會化管理的指導意見》的要求，2020年年底前，將尚未實行社會化管理的國有企業已退休人員全部移交街道和社區實行社會化管理，雖然在本次國有企業退休人員社會化管理中明確了國有企業退休人員社會化管理后原享受的醫療待遇水平不降低，但隨著時間的推移，退休職工納入企業醫療互助時間窗口仍存在不確定性。

3.2 因病致困人數增多

根據現有安慶石化全民退休人員4803人每月領取的統籌金資料統計，3000元/月以下收入占34.56%，3000-3999元/月收入占32.67%，4000元/月以上收入占32.77%，如果加上參保人員中集體單位退休人員、改制單位退休人員、協議解除勞動合同退休人員3700人統計，前2檔人員收入比例將分別超過40%。

2018年第七期醫療互助籌集時，參保人員中的退休人員已超過在職人員，而且退休人員中高齡人員比例越來越大，改革開放四十多年來，我國社會生產力的不斷發展，醫療衛生條件也有較快的改善，隨著人們生活水平不斷提高，職工群眾的健康意識不斷增強，人們的衰老速率得以相對得以延緩，并獲得了更長的壽命，這也意味著參保人員醫療消費與醫療服務消費也同步不斷增長。

收入微薄，高齡病多，企業醫療互助成為退休人員基本生活保障的最后一道防線，如果取消，勢必造成維穩壓力；而企業退休職工又和企業在崗人員有著千絲萬縷的聯系，也會影響職工隊伍的穩定，進而影響企業的方方面面。

3.3 組織機構發生變化

隨著國有企業退休人員社會化管理的逐步實施，退休職工的管理和服務發生了根本性的改變，一方面，企業原有的管理退休職工機構、職能有序退出，相關工作人員轉崗安置，醫療互助保障管理服務工作失去了與退休職工溝通的橋梁與紐帶；另一方面，接收企業退休人員的街道和社區人手緊張，服務對象是轄區全體居民，不是特定對象或群體。

組織機構的變化，使信息傳遞困難重重。傳統的醫療互助信息公開與傳遞，主要是通過紙制媒體傳播為主，在職人員也可在企業網絡了解相關信息。同時，退休人員管理部門不定期在石化生活區張貼通知、公告，發放相關宣傳冊；聯系異地居住退休職工、空巢老人，通過音頻視頻、上門走訪等方式讓參保人員了解醫療互助政策、申請辦理的渠道、流程、時間、所需準備的申請材料、申請審批、領取互助金的方式等等。

組織機構的變化，還使管理層出現斷崖。退休職工醫療互助報銷原由企業退休職工管理部門分散到各社區活動站進行發票收集、初審、解釋、發放工作，將隨著退休人員社會化、退休管理機構撤銷、活動站移交等變得無人、無地、無法辦理。信息暢通、就近就便、高效快速難以實現，必然會影響退休人員參保。

3.4 給付核算面臨壓力

隨著參保人員高齡化，申請醫療互助金給付人數增加較快，加上近兩年國家醫療惠民政策不斷出臺，納入醫保核算藥品目錄及醫療服務項目增多，造成醫療互助給付總金額不斷增加。安慶石化第七期醫療互助共籌集了447.1萬元，截止2020年1月，第七期醫療互助金已累計給付485.45萬元，第一次出現籌集期2年內醫療互助金使用入不敷出的情況。

職工醫療互助的申請，按《規定》要求，參保人員需要提供指定管理醫院初審證明、住院收費票據原件、住院醫藥費費用清單、轉診單、轉診醫院醫保住院醫藥費收據復印件和市醫療保險基金管理中心開具的個人費用明細原件，經職工醫療互助金管理辦公室工作人員對照《規定》中的核算規則條款，逐筆手工核算、復核、匯總，報分管領導審批，最后由工會財務通過銀行進行實名制打卡發放。但在實際工作中，核算要提供的材料與參保人員購買其它醫療保險所需要的票據重疊，造成參保人員難以同時出險；財政部、國家衛生健康委、國家醫療保障局去年聯合印發通知《關于全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號），自通知發布之日起，正式啟用全國統一的醫療收費（電子）票據，（電子）票據使用已成為大的趨勢，雖然，電子票據可以打印，但票據的唯一性大打折扣，醫療互助審核的難度增加，影響醫療互助給付的公正性。

3.5 經費補助實操困難

安慶石化《規定》每個保障期籌集醫療互助金的方式是職工個人繳納、企業按在職職工參加互助交納的總額撥付，期末結余資金結轉下一期，超支部分由行政或工會予以補助。雖然，醫療互助金按照“量入為出、收支平衡、略有結余”的原則籌集，但是，實際操作中存在許多不可控的因素，經費難以預算，而企業經費支出有嚴格的規章制度和管理要求，直接結算不符合財務管理規定，現行的不足部分由行政或工會予以補助難以操作。

2000年，我國實施的基本醫療保險制度原則是”低水平、廣覆蓋”，根據當時社會生產力發展水平,僅僅是保障參保人員的基本醫療需求，不能滿足不同人群、不同情況的醫療消費需求，為了緩解醫療制度改革給職工帶來看病難、看病貴而造成的生活困難，安慶石化職工醫療互助應運而生。2020年安慶石化將實施企業職工補充醫療保險，補充醫療保險、醫療互助的核算起點都是參保人員醫療消費醫保范圍內費用未報銷的部分，二個醫療保障累計給付就有可能超出了醫保范圍內年自付費用。

4 新形勢下工會開展職工醫療互助工作的思考

4.1 建立健全各項規章制度，是解決當前醫療互助問題的基礎保障

（1）經費補助合規化。

近20年來，安慶石化醫療互助每期籌集前，都要進行支付風險預測，選擇合適的支付范圍、比例，規避風險，但計劃趕不上變化，決算遠超預算現象越來越嚴重。而企業經費、工會經費支出都有明文規定，必須要尋求在國家政策允許的范圍內，行業內出臺資金補助管理規定，將醫療互助的開支渠道、管理部門、補助方式、補助金額等以文件形式固定下來，納入企業年度預算，合規支出，經得起審計，以確保醫療互助正常運轉。

（2）參保培訓及時化。

退休職工社會化大勢所趨、迫在眉睫，企業需要抓住退休職工社會化移交前和過渡期，建立專門的培訓機制，下撥專項培訓經費，抓緊通過現有的管理機構、組織方式，開展一次自下而上、自老而幼的全員培訓，組織職工特別是退休職工學會基本的網絡運用。重新采集退休職工信息，包括退休職工本人、配偶、子女等信息；對于年齡較大、使用手機困難的老同志，應通過其子女關注醫療互助公眾號，協助完成注冊、辦理等事宜。宣傳相關政策，使職工醫療互助“微信”工作平臺搭建順利開展。

（3）核算方式科學化。

隨著職工補充醫療保險的實施，企業應出臺新的醫療互助核算標準：采用參加醫療互助人員發生的費用按照安慶市城鎮職工醫療保險政策和醫療保險年度支付額作為核算依據，設置起付線，分段按醫療保險支付數額，靠檔給予定額補助，當年封頂2萬元。

采用這種核算方式主要一是按醫療保險年度支付額進行核算，更能體現基本醫療費用大，給付金額越多；二是參保單位實施職工補充醫療保險進度不一樣，采用核算標準一致； 三是與醫療保險政策同步，擴大核算基數，避免互助金補助與醫保報銷自付金倒掛。

4.2 搭建醫療互助“微信”平臺，是解決當前醫療互助問題的重要抓手

（1）溝通方式網絡化。

近20年來，安慶石化醫療互助宣傳工作主要是通過紙媒、電視、企業內部網絡、宣傳品的分發、在生活區張貼通知、公告的形式宣傳醫療互助政策，公布醫療互助受助信息等，難免出現信息傳遞不及時、不對稱、覆蓋面窄的問題。

醫療互助“微信”工作平臺的建立，可以使醫療互助信息及時公開透明發布，更好地維護參保人員對醫療互助金管理、使用的知情權、參與權和監督權。可讀性較強的政策解讀、熱點解答、籌集繳款辦法、受助信息公布等，確保了廣大職工對各類醫療保障信息知曉的及時性、準確性；“微信”工作平臺發布的信息還能很好地解決非本地居住區域參保人員不能夠及時得到醫療互助信息的限制，有助于擴大職工醫療互助的覆蓋面，讓更多的職工受惠，也使得醫療互助服務工作更加人性化。

（2）辦理流程網絡化。

近20年來，安慶石化醫療互助辦理工作基本借助人工服務，收取紙質單據，手工復核三次，做報銷憑證，現金打卡。報銷材料不規范、耐讀性差、失誤較多等的短板日益突顯。

醫療互助“微信”工作平臺的使用，能有效應對組織管理機構變化帶來的挑戰，減少管理中間環節，降低人工與組織成本，直接“面對”參保人員，實現“一對一”服務；能有效組織分散在全國各地的參保人員及時參加醫療互助，為它們解決參保困難的問題；醫療互助“自愿原則”更能充分得以體現，有效避免參保人員被“參保”；能有效組織符合條件的參保人員應保盡保，按照“大數法則”,規避或降低醫療互助金管理風險，同時，能為參保人員的健康提供多一道抵御疾病與意外風險的防護墻，減少因病返貧、因病致困；實現網上注冊、籌集、繳款、申請給付、網上查詢等服務，參保人員足不出戶即可得到全方位的醫療互助服務。

（3）核算報銷網絡化 。

啟用醫療互助“微信”工作平臺，組織管理方式改為自主參加，集中管理的模式；注冊、籌集、申請、審批、給付、公布等均在手機終端辦理。

2020年正式啟用全國統一的醫療收費（電子）票據，醫療互助給付核算，不再要求參保人員提供票據，可以實現完全無紙化給付，醫療保險年度支付額，可有以下兩種方式獲取：一是根據參保人員網上給付申請的身份證、姓名信息，由工作人員到市政務中心醫保部門獲取相關數據；二是已辦職工補充醫療保險的單位提供數據，未辦理的單位，由申請人提供市政務中心打印的年度結算單。從而做到業務不斷完善，服務更加優化。

職工醫療互助工作是職工交納的互助金全部用于需要救助的職工，不是以盈利為目的，具有繳納的費用低，補助金額高，受益面廣等特點，能有效減輕患病職工的經濟負擔，受廣大參保人員的歡迎，新形勢下探索開展工會職工醫療互助工作新方法，是工會組織提高維權和服務能力的一項重要舉措，也是工會組織建立“送溫暖”長效機制的重要抓手。