新時期醫院病歷檔案信息化建設與管理策略

徐 帥

（吉林省四平市中醫醫院，吉林 四平 136001）

近年來我國衛生事業改革發展很快，醫療水平在提升的同時，病歷檔案數量也與日俱增，在醫院運行中屬于重要組成部分。但是醫院病歷檔案管理中還有很多不足，尤其是忽視對信息技術的應用，導致病歷檔案容易出現丟失、破損等問題。這要求醫院主治信息化建設，提高病歷檔案規范化水平，將病歷資料的價值最大化體現出來。

1 醫院病歷檔案管理的重要性

醫院做好病歷檔案管理工作，能夠方便醫務人員查閱病歷，掌握患者過往病史與治療情況，若是病歷檔案管理不到位，則容易引起額外費用，短時間內患者無法順利就醫。在病歷查詢過程中，也需要在大量的檔案中進行翻找，耗時耗力，難以提高工作效率，也未患者恢復帶來了不良影響[1]。因此管理好病歷檔案意義重大，一方面能夠為病歷提取利用創造有利條件。在醫學教學、科研工作中，經常要講解是建立，病歷檔案可以提供第一手資料。另一方面，借助病歷檔案，可以直觀了解患者癥狀與具體的治療方案，有利于醫務人員提高專業能力水平，并為醫療科研工作提供重要的參考依據。此外，病例檔案也在解決醫療事故糾紛、判定法律責任上具有較大作用，能夠提供事實佐證，這也凸顯了醫院病歷檔案管理的重要性。

2 醫院病歷檔案管理的現狀

1）缺少統一檔案管理標準。若是缺乏較為統一的病歷標準，容易讓醫院病歷檔案管理出現問題。近年來醫院病歷越來越規范化，但是至今仍存在書寫不標準、病名不統一等現象，在患者檢查與治療階段，醫生與護士都參與病歷書寫中，任意填寫記錄項目，且部分人員字跡潦草，大幅度增加了病歷檔案管理與利用的難度。如此一來，醫生同行間在技術交流上非常困難，接診醫生翻閱病歷的難度也非常大，既浪費了診療時間，也影響了工作效率。

2）病歷檔案管理效率不高。信息技術對社會各方面影響巨大，現在醫院也普遍實行電子病歷。然而分析部分醫院可知，病歷形成仍然以手工為主，病歷檔案基本上為紙質載體，醫生、護士和其他醫護人員等在病歷書寫結束后，會在病案室內保存。醫院在患者病歷調取、數據統計等過程中，必須在病案室翻找，費時費力，也不能保證工作效率[2]。在反復抽取使用原始病歷檔案的過程中，經常出現保管不到位的情況，在一定程度上引起病歷的損壞，時間一長，手寫字跡也逐步淡化，經常出現內容模糊不清的現象。此外，手寫病歷大多缺少備份，紙質資料容易造成安全問題，既難以有效管理，也不能達到長期保存的要求。

3）檔案硬件設施建設滯后。醫院病歷檔案管理中需要合理安排人員，有完善的設施設備。但是很多醫院忽視了對病歷檔案的有效保存與歸檔工作，檔案管理人員綜合素質有待提升，也很少提供專門的培訓教育機會，存在“重保存輕管理”的情況，造成珍貴的病歷檔案經常出現遺失問題。很多醫護人員在病歷書寫結束后，整理與歸檔不及時，經常隨意堆疊，在病案室內堆放，也未定期檢查與整理，且設備的老化也嚴重影響了病歷檔案管理效率。也有的醫院在病歷檔案管理過程中以人工輔助計算機為主，在管理方式上未能統一下來，難以保證病歷檔案信息整理質量，也經常發生人工與計算機雙重記錄的問題。這樣醫院病歷檔案內容不完善，更新不及時，為今后病歷檔案資源開發與利用帶來阻礙。

3 醫院病歷檔案信息化建設與管理策略

1）建立醫院局域網。局域網一般在適用范圍上不大，網絡有著較強獨立性特點，安全上有保障。在醫院病歷檔案管理中不僅要規范室藏，也要納入局域網中，形成病歷檔案信息中心。醫院要在中心網絡平臺上編制適用于病歷檔案管理的自動化軟件，具備檔案管理與處理、電子論壇、網上公布和檔案查閱等功能。在醫院內部局域網的支持下，各業務流程信息將實現集中與整合，病歷檔案信息與目錄也能按時發布到局域網中[3]。這樣醫務人員能夠第一時間掌握病例信息，達到共享資源的目的，有利于檔案工作成果的轉化與應用。因此醫院要重視局域網的建立，大幅度提升病歷檔案管理與利用效率，形成檔案信息化服務的良性循環。

2）夯實檔案管理軟硬件基礎。為了推進醫院病歷檔案信息化建設步伐，需要不斷夯實各項基礎設施，并建立與之相應的檔案管理制度，在管理要求與標準約束下，病歷檔案信息化管理工作才能順利開展，從整體上提高病歷檔案管理水平。第一，站在網絡化運營層面來說，需要保證硬件系統的正常運行，醫院應該將多種手段利用起來，不斷優化硬件設施，如計算機、打印機、掃描儀、復印件、除濕柜等。第二，醫院要結合病歷檔案管理要求，在軟件系統建設中增加投入，要加大對自動化軟件的研發力度，提高病歷檔案管理工作的實效性。在軟件系統研究與開發階段，醫院需要結合自身發展現狀，能夠為病歷檔案工作帶來便利，讓大量病例信息實現自動化處理，并在計算機中妥善保存。

3）注重病歷檔案管理系統安全建設。網絡中容易出現各種危險隱患，在醫院病歷檔案信息化建設與管理中，也需要將安全工作放在首位。醫院需要將網絡監控技術、防火墻技術和檢測入侵技術等利用起來，結合病歷檔案管理系統實行有針對性安全措施，在各種技術手段支持下，有效防止非法入侵的現象。醫院還要關注病歷檔案備份工作，在備份中需要借助多種方式，避免病歷檔案出現安全問題[4]。此外，檔案人員的不規范操作等也將引起安全管理問題，醫院應該將相關人員身份認證工作做到位，增強檔案管理人員安全意識，在系統中科學合理設置相關權限，讓各層次工作人員獲得對應的權限，才能避免病例檔案在信息化管理中出現丟失、泄密等問題。

4）培養高素質檔案管理人才。第一，需要在培訓教育模式上進行創新，在檔案人才培養過程中，主要考慮在職培訓、邀請國內外知名檔案管理專家、信息化技術專家等方式，讓醫院檔案管理人員接受專業的培訓。第二，培訓內容要明確，做到主次分明，擴大其覆蓋面。與傳統病歷檔案管理工作相比，在信息化管理模式下，需要應對的局面更加復雜，相關風險也更大。對此培訓教育內容必須保證全面性，涉及信息技術、法律法規等內容。第三，醫院也要積極引進檔案管理復合型人才，既懂檔案業務，也能正確操作現代化設備，為病歷檔案信息化建設與管理工作的開展打牢人才基礎。

4 結語

總之，在醫院信息化建設過程中，無紙化病歷成為主流趨勢，做好電力病歷檔案管理工作意義重大，是推動醫療改革、推行臨床路徑、降低醫療費用和規范醫療行為的基礎。在信息化時代下，醫院要增加投入，更新設施設備，引進高素質檔案管理人員，才能保證病歷檔案信息化管理目標順利實現。