個案管理視角下高校心理危機干預的思考

張忠宇 叢建偉

（哈爾濱工程大學 黑龍江哈爾濱 150001）

自1964年G.Caplan首次發表心理危機干預理論以來[1]，心理危機已成為世界范圍內備受關注的公共衛生和公共安全話題。進入21世紀，我國大學生自殺率相對20世紀末呈現顯著下降趨勢[2]。由于目前國內沒公開權威渠道發布大學生自殺率情況，國內有學者對此進行了推測。楊振斌、李焰（2015）依據對部分高校的調查數據，報告大學生自殺率為2.37/10萬，低于全國人口自殺率，且遠低于美國和世界平均水平[3]。后有學者持基本相同觀點，推測大學生自殺率大致介于1/10萬－3/10萬之間[4]。馬建青,朱美燕（2014）一項旨在了解我國高校心理危機干預工作現狀的調查分析進一步表明，心理危機干預工作成效明顯，但專業化水平還比較低，還不能很好地適應現實的需要[5]。如何在新時代條件下，加強和改進大學生心理健康教育工作，完善危機預警和干預體系構建？個案管理模式近年來在國內外相關領域得到廣泛應用，筆者試圖以個案管理模式介入高校心理危機干預工作，對多重需求的復雜性個案的干預進行探索。

一、個案管理理念應用在危機干預機制中的必要性

個案管理（Case Management）緣起于社會個案工作，在多個領域得到廣泛應用，具備較強的適應性。20世紀初在美國公共衛生、護理和社會工作領域快速發展，20世紀70、80年代在醫療保健、社會工作、人性化服務等領域得到蓬勃發展[6]。目前我國個案管理仍處于探索發展階段，主要集中在社會工作、臨床護理、健康照顧領域[7-9]。美國個案管理學會將個案管理定義為，集評估、計劃、實施、監督和評價等環節的服務過程[10]。全美社會工作者協會（NASW）將個案管理定義一種提供服務的方法，由專業工作者評估案主及家庭的需求，安排、協調、監督、評估及倡導一整套包含多種項目的服務，滿足特定案主的復雜需求[11]。

可以說個案管理是以服務對象為中心，整合各類資源，滿足服務對象多重需求的溝通、協調、服務過程。

（一）危機學生的多重需要。早在1977年，美國紐約州羅徹斯特大學精神和內科教授恩格爾(Engel)在《科學》雜志中提出，應該用生物-心理-社會醫學模式取代生物醫學模式。在生物-心理-社會醫學模式視角下，影響人們身心健康的因素不只是生物因素，同樣心理、社會、經濟、文化等因素可以是致病因素，同時也是治病因素。

1.疾病治療需要。精神障礙類疾病是我國高校學生因病休學的主要原因[12-14]，也是誘發心理危機重要因素。在全世界范圍內所做的各種研究一再證實，精神障礙是自殺的主要原因[4]。因此精神障礙患病大學生是高校危機干預體系中的重要關注和服務對象。精神障礙是一類病因未明的精神類疾病，發病機制有生物學因素基礎，因此重性精神障礙類疾病目前主要治療方式是藥物治療，且需要長程服藥。精神障礙的治療目標是早期診斷、早期治療，康復期預防復發。由于多種原因，常常可見康復期精神障礙大學生在校期間未能遵醫囑擅自停藥，造成病情反復復發情況。

2.心理支持需要。“污名”一詞最早源于古希臘，指刻在或烙在某人身體上的一種符號或標記。20世紀60年代社會學家Goffman將污名定義為個體的一種不被信任和不受歡迎的特征。污名是社會對某些個體或群體貶低性、侮辱性的標簽，它經常與較差精神健康水平、生理疾病、學業失敗、較低的社會地位、貧窮等相聯系[15]。被污名者經常會遭到社會主流群體的厭惡、歧視。高士元，費立鵬等［16］研究發現：精神分裂癥病人遭遇到的歧視突出地表現在與個人基本社會生活密切有關的工作、婚姻和人際交往三個方面。社會歧視對病人及其家屬的心理和社會生活產生了嚴重影響，極大地降低了自尊和自我效能感。

3.學習支持需要。高校由于學習學業壓力導致危機事件時有發生。大學生常見學習問題有學習壓力問題、學習策略問題、學習適應問題、學習動機問題等[17,18]。單獨學習問題引發的危機事件比較少見，常常與其他影響因素共同作用，引發危機。大學生活主要任務是學習，長期學習學業壓力本身可以作為應激源，使大學生產生慢性應激反應。

4.社會支持需要。社會支持是個體從其所擁有的社會關系中獲得的精神上和物質上的支持，能減輕個體的心理應激反應, 緩解精神緊張狀態, 提高社會適應能力[19]。作為一種重要的環境資源,良好的社會支持網絡能有效提升個體自尊和自我效能感,從而抵御抑郁等情緒的產生。有研究表明，社會支持是影響精神分裂癥復發的重要因素[20]，良好的社會支持能有效促進大學生學校適應[21]，改善家庭經濟困難大學生的焦慮情緒狀態[22]。

（二）多元化資源整合的需要。進一步整合社會支持網絡資源，滿足多重需求，是高校心理危機干預體系構建的現實性迫切需要。2016年，22部委聯合出臺的《關于加強心理健康服務的指導意見》提出：建立和完善從心理健康教育、評估、咨詢到精神科治療等銜接遞進、密切合作的心理危機干預和心理援助服務模式，重視和發揮社會組織和社會工作者的作用。家庭、學校和醫院是與大學生聯系密切的社會支持網絡體系中的重要組成部分，任何一方都有其優勢與局限性，因此具有整合的內在動力。

1.學校支持體系的優勢與局限性。就心理危機干預工作而言，高校具有豐富的支持性資源，例如心理健康教育課程體系、心理健康活動體系、心理咨詢服務體系、資助服務體系、學習指導體系；也有一支強有力的專兼職學生工作隊伍和朋輩骨干隊伍，具有強大的社會組織能力和動員能力。對于危機學生而言，高校主要承擔教育、預防和干預職責，但不具有診斷和治療職責。這在2013年我國頒布的《精神衛生法》中有明確要求，精神障礙的診斷和治療的權限和職責在醫療機構。

2.醫療支持體系的優勢與局限性。目前，藥物治療是精神障礙的主要治療方式，由于存在對精神障礙治療上的認識誤區以及污名化影響，很多大學生和家長排斥到專科醫院進行診斷和治療，甚至認為到專科醫院檢查會加重病情，導致延誤治療時機。另一方面，很多有精神障礙的學生確實存在心理層面的問題，相比醫院而言，學校擁有較好的心理咨詢資源，能提供優質的心理咨詢服務。因此藥物治療與心理咨詢相結合的聯合治療能更有效促進精神障礙患者，特別是康復期精神障礙患者的康復。

3.家庭支持體系的優勢與局限性。家庭是影響個體心身健康的基礎環境。原生家庭結構、家庭支持、家庭經濟等狀況會對大學生精神障礙治療、康復造成重要影響。低親密度、低情感表達、高矛盾性的家庭環境，易導致精神障礙患者的復發。另一方面精神障礙不僅僅給患者本人帶來了痛苦，還給其家庭帶來恥感和經濟負擔，嚴重影響了家庭成員的生活質量。

（三）我國心理危機干預體系縱深發展的需要。李焰，馬喜亭（2010）通過比較中美高校心理咨詢與心理健康教育認為：全體學生心理健康教育的工作模式是中國高校的特色[23]。這一特色在教育部2018年出臺的《高等學校學生心理健康教育指導綱要》中有清晰體現，《綱要》明確提出我國高校要構建教育教學、實踐活動、咨詢服務、預防干預“四位一體”的心理健康教育工作格局。

二、個案管理內涵和在學校工作中定位

如果說以學生整體為對象開展的心理健康教育活動比喻為大水漫灌的話；那么，一個來自于不同職業和機構的專業人員所組成的團隊，為學生提供長期性、綜合性的“一攬子服務”的個案管理可以稱為精準滴灌。這是我國高校心理危機干預體系向內涵式縱深發展的必然要求，也是立德樹人、以人為本的根本要求和體現。

（一）以個案管理者為核心的團隊角色構成。個案管理團隊是以個案管理者為核心的來自不同職業和不同專業的人員組成的團隊，致力于滿足個案多重需求，對多重服務進行協調、整合，團隊在個案管理者統一協調、組織下，有目標、有計劃開展服務。

1.個案管理者。個案管理者處于團隊核心位置，通常具有資源協調、組織、鏈接者角色，根據個案身心狀況和需求，協調各方資源，有針對性開展服務。個案管理者需要充分審視個案具體問題和服務需求，掌握校內外相關各機構、部門政策、制度情況，協調統籌服務。個案可能面臨著學習學業問題，心理壓力問題甚至精神障礙康復問題，因此個案管理者需要鏈接校內外心理咨詢或治療機構，學校、院系教務管理部門，學生學習指導部門、學生導師甚至家長，以及社會有關組織機構，構建支持網絡體系，給予學生心理支持、精神治療、學業支持甚至經濟方面援助。

2.危機評估者。個案管理對象篩選和服務過程都需要進行評估，在評估基礎上確定服務目標和服務計劃。評估內容可以包括學生的心理精神壓力、學習學業情況、家庭經濟情況等方面。

3.社會支持者。社會支持對處于壓力狀態下的個體所承受的壓力具有有益的緩沖作用，改善應激帶來的負面影響。高校中有心理咨詢、學習指導、資助工作等正式支持網絡，也有來自班級、寢室、社團等非正式支持網絡。

4.專業工作者。有些個案學生面臨復雜的問題，需要專業人員提供幫助。例如處于身心困擾的學生需要專業心理咨詢或心理治療提供幫助。精神障礙學生的診斷和治療需要轉介精神科進行診治，康復期間需要定期復查和跟蹤治療。

（二）以學生為對象的個案管理實施路徑。

1.個案的篩選。個案管理方法比較適合于有復雜、多重問題學生。在高校工作中，個案管理對象的篩選并不是一個獨立的過程，可以作為危機預防與干預體系的一個組成部分，與心理普查篩查以及日常心理咨詢等工作進行銜接，對危機學生進行梳理和分類，列出初步人選。比如精神障礙康復期學生、學習困難學生、存在身心問題需要轉介的學生等都可以作為個案管理的對象。

2.個案的初評。個案管理是一種資源取向的方法，在實施過程中需要充分評估個案自身的內部和外部資源。有學者[24]認為初期評估階段需要確認三個問題。第一，個案需要解決的問題；第二，個案認為解決問題可能有用的資源；第三，個案在使用這些資源時的障礙。在高校個案管理中可以將評估劃分為專業性評估和一般性評估，一般性評估涉及到學生的學習、交往和生活等方面；專業性評估涉及到學生的心理、精神狀態評估，需要學校或者專業醫院精神科醫生參與。

3.計劃的制定。個案管理的服務計劃是一攬子服務計劃，包括治療或咨詢計劃、康復計劃及學習計劃等。制定服務計劃其本身也是溝通的過程，要充分調動學生的積極性，增強其自我選擇、自我決定、自我管理和自我實現的能力。同時，根據具體情況也要積極爭取學生家長或監護人的支持。計劃要具有彈性，根據服務對象的不同和具體實施過程中出現的問題，計劃也會有相應的調整。

4.計劃的執行。計劃的執行既是服務的輸送過程，也是溝通、協調和干預的過程。個案管理工作的模式是以團隊或小組形式開展的，因此成員的認識和態度、以及成員間的溝通模式和質量將不同程度上影響介入效果。在高校心理危機干預工作中，學生家長或監護人的認識和態度對于高校心理危機工作具有重要影響。部分家長缺乏精神醫學知識，對藥物治療存在認知偏差，甚至有家長擔心到專科醫院診治會加重學生心理負擔，因而常常造成早期轉介難，后期康復難的局面。對此，構建家校合作機制，暢通轉介渠道是計劃執行過程中的重要保障。

5.個案管理的結案。在評估基礎上，個案管理者和服務對象共同決定結案階段和后續事宜。對于一些面臨復雜問題困擾的學生，結案的階段常常意味著伴隨著學生的畢業或者休學階段。筆者認為結案的過程并不代表者服務的終結，只不過是由個案管理轉變為專項服務。例如由一攬子服務轉變為專門的心理咨詢服務，學習指導服務或者康復訓練等等。

三、個案管理展望

高校學生心理危機發生絕非單純心理因素促發，這也是高校心理危機干預體系復雜性的原因之一。高校心理健康教育機構是應對學生心理危機的主要機構，然而實踐表明專業隊伍的心理疏導離不開強有力的學生工作隊伍、家庭以及朋輩隊伍等其他資源的支持和介入。個案管理是從個案工作發展起來的專業的社會工作模式，強調以各種專業人員組成的團隊進行服務，因應人們面臨的多重需要。以個案管理的模式介入高校心理危機干預工作對于深入推進心理健康教育工作發展是一個有益的嘗試。新時代背景下，個案管理模式在各相關領域仍處于不斷發展完善過程中，同時也存在一些值得探討的問題。就服務對象而言，筆者認為并非所有危機干預對象都是個案管理的適宜對象，這不僅取決于個案本身需要和態度，也取決于學生家長或監護人的實際情況和認識，因此服務對象的篩選應謹慎。個案管理作為資源取向的服務形式，以個案管理模式介入危機干預對于部分高校資源配備是一個不小挑戰，因此個案管理模式也并非適合所有高校，這取決于高校心理健康教育工作條件保障、隊伍建設及其他方面資源配備情況。個案管理團隊成員由來自不同職業或專業的人員組成，服務輸送的過程也是團體成員間的相互溝通協調過程，因此服務流程、溝通機制等團隊內部建設情況也是制約個案管理效果的重要因素。同時個案管理者本身素質和知識結構也是重要的影響因素，因此不斷加強個案管理者培訓和能力提升，越來越成為業界共識。