加強病例檔案管理，促進醫療保障工作規范

解恒學

（山東省沂南縣醫療保障局，山東 臨沂 276399）

1 病例檔案在醫療保障工作中的作用

病例檔案真實記錄了病人的基本情況、入院記錄、影像資料、手術過程、病理報告、用藥明細等各種信息，是醫療管理的基礎，在醫療保障中具有十分重要的作用。

1）為臨床醫療提供信息支撐。病例檔案是醫院檔案管理的重點環節，它不僅記錄著患者的病情和治療信息，還記錄著各種疑難雜癥的臨床醫療經驗和研究成果。這些珍貴的醫療信息為醫務人員的臨床醫療和教學、科研工作提供了充足的理論和實踐參考，可增加疾病診斷準確性、降低治療風險，提高醫療效率和醫療水平。

2）提高患者的治療依從性。患者病例檔案是醫務人員通過查體、儀器檢查、臨床診斷、護理觀察等方法獲得的數據資料，是對患者身體健康狀態的真實反映。患者通過病例檔案，并在專業醫師的解析下可以清晰全面地認識自身的身體狀況，消除疑惑，提高患者對醫師和現代醫療技術的信任度，以此積極主動地配合醫生進行各項治療，對于增強疾病防控，提高患者疾病治愈率，降低醫療事故發生率等都有重要作用[1]。

3）規范醫務人員的診療行為。準確地診斷病情、有效地實施治療和用藥是醫務人員的職責，病例檔案完整、真實地記錄患者從住院到出院的整個過程，也是診療行為是否規范的真實記載。醫療監督部門可以從病例檔案中找出一些不合規的診療項目，對發現的小病大治、過渡治療、不合理用藥等行為提出針對性的監督意見，并對治療水平做出評價，從而規范醫務人員的診療行為。

2 目前病例檔案存在的問題及原因

1）病例檔案管理的專業性不足。病例檔案管理，并非簡單的資料搜集、存放保管，它涉及多種學科的專業知識，如檔案管理學、病理學、統計學等，現代檔案管理還要用到計算機信息技術等知識，所以要求醫院的病例檔案管理人員要具備多學科業知識素養，需要由專業的醫院病歷檔案管理學人才來從事管理工作。然而當前大多數醫院尤其是一些中基層醫院的病例檔案管理工作往往由非專業人員來擔任，管理的科學性和規范性較低。造成這一問題的原因，一是由于醫院對病例檔案管理的質量建設不夠重視，對病例檔案管理的專業性和重要性認識不到位，在專業病例檔案人才培養方面相對滯后。二是我國目前很多醫學院并沒有開設病例檔案管理專業課程，而且缺少醫院病例檔案管理在職培訓，所以造成醫院病例檔案管理專業程度不高。

2）病例檔案管理的規范性不高。病例檔案是由患者基本信息、病情主訴、醫生觀察、臨床診治記錄等內容構成，其中很多資料由檢查醫務人員進行填寫記錄，形成病人初始檔案。但目前一些醫務人員不重視日常的病歷書寫，在記錄病例診療信息時不夠嚴謹，書寫也不規范，信息記錄不夠完整，不便于病例檔案管理人員對相關資料的收集和整理，造成患者信息缺失或信息失真，降低了后期醫療參考價值。造成這個問題的原因既和醫務人員的認識程度有關，又和醫院監管不到位，日常管理缺失有較大的關系[2]。

3）病例檔案管理模式老舊。隨著老齡人口的不斷增加，以及人們對醫療需求的不斷增長和新的醫療技術的不斷出現，就醫人數不斷增加，病例檔案的總量也在持續增加，其中有很大一部分檔案信息屬于電子信息，需要盡快推行實施信息化管理模式。但目前仍有不少的病例檔案管理工作依然以傳統人工管理、紙質檔案記錄、檔案柜存放為主要方式，既占用大量人財物成本，又影響了病例檔案管理的時效性和檔案安全性，也不便于醫院病例檔案資源共享，對某些臨床醫療工作起不到及時的支持作用。究其原因是因為這些醫院的信息化建設滯后，信息化設備設施不完善，醫院病例檔案管理人員的信息化水平較低，操作不熟練影響了實際管理效果。

4）病例檔案工作中的軟硬件建設水平不高。當前一些醫院沒有建立專門的病例檔案庫，相關檔案資料隨意堆放，沒有進行分門別類存放，管理設備設施陳舊，維護不良，影響病例檔案資料的儲存安全性。造成這一問題的原因在于，醫院未根據自身實際情況，建立完整的病例檔案管理制度，很多管理細則缺失，執行標準不統一。一些醫院在制定管理制度時照抄照搬其他醫院的現成制度，而不考慮自身客觀條件，使得病例檔案管理缺位。比如，病例資料的查閱和借閱制度不嚴格，既影響醫務工作者查閱參考相關資料，也容易造成病例檔案信息泄露和損壞丟失，給醫院和患者帶來各種負面影響。

3 加強病例檔案管理工作的幾項措施

1）加大病例檔案管理的人才保障力度。由于病例檔案管理的專業性特點，醫院需要加快培訓培養專業管理人才，包括醫院內部醫學和病理學專業知識培訓，也包括和高等醫學院校和醫學科研機構的密切合作，建立病例檔案管理人才培養計劃開發專業的培訓課程，為醫院病例管理人員提供在職培訓和人才儲備。

2）提高醫務人員的病例檔案管理意識。提高醫務工作者的病例檔案管理意識，建立健全醫院病例檔案管理系統，這是確保醫院醫療工作有序開展的重要內容，如果沒有完整的病歷檔案資料，那么再先進的管理技術和管理制度的實施也要打折扣。所以醫院要著重提升醫務人員的病例檔案管理意識，要求醫務人員規范書寫日常患者的病歷資料，完整記錄患者基礎信息；要求病例檔案管理員要及時收集和整理相關資料，如果發現病例信息不完整應第一時間進行補充，同時注意對各種檔案資料的正確區分，要分門別類地進行管理。

3）建立信息化病例檔案管理系統。醫院應重視信息化基礎建設，積極引入先進技術建立病例檔案信息化系統。首先，利用計算機錄入和存儲病例信息，解決傳統病例書寫不規范、存放雜亂等問題，也便于醫務人員隨時調用和查詢病例檔案。其次，借助信息技術對大量的病例資料進行高效整理和統計，有效節省人工管理成本，提升病例檔案管理效率。另外，醫院可利用內部網絡化平臺，將各科室連成一個緊密體系，實現病例數據信息的實時傳輸和資源共享，提升醫護人員之間的工作配合性，為患者提供更加細致的服務。

4）加強病例檔案室的安全管理。醫院要按照《病案室建設管理規范》要求，建立標準化病案室，對現有病案室進行升級改造，做好防害、防災、防盜措施，同時加強信息系統的安全管理，提升安全防護等級，降低系統被侵入、攻擊、數據盜用和篡改的風險性；要不斷完善和優化病例檔案管理機制制，全程跟蹤監管病例檔案動態，嚴防病例檔案信息泄露，病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口私自外借、復印、出售患者病案資料，對違規責任人予以相關懲處。

4 結語

病例檔案管理與日常醫療工作的開展有著密切的聯系，病例檔案管理質量越高，說明醫務人員的醫療行為越規范，醫療服務的保障性越高。醫療機構的領導和廣大醫務人員應針對檔案管理中的薄弱環節，提高思想意識，提升管理水平，建立信息化管理系統，進一步規范診療行為，全面提升醫療保障的水平和能力。