骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)效果評(píng)估

和亞俊 晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，山西省晉城市 048006

深靜脈血栓形成(DVT)是一種血液在深靜脈異常凝集引起管腔阻塞導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，上肢靜脈發(fā)生率低于2%，絕大多數(shù)發(fā)生于下肢，而其中又有2/3形成于小腿，以腓靜脈最為多見(jiàn)，主要的病理機(jī)制為血流速度減慢、凝聚力上升及靜脈壁損傷。包括下肢及盆腔骨折在內(nèi)的骨科手術(shù)后并發(fā)下肢DVT的概率較高，據(jù)報(bào)道未經(jīng)有效干預(yù)的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率超過(guò)40%；其不但可因血栓脫落引發(fā)致死率極高的肺栓塞，還可由于深靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合征(PTS)，患者長(zhǎng)期下肢腫脹、疼痛，感覺(jué)異常，皮膚發(fā)生濕疹、硬化、色素沉著，靜脈性潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可喪失勞動(dòng)力，給生活質(zhì)量帶來(lái)極大的影響[1]。本文以我院治療的110例骨折患者為觀察對(duì)象，分組進(jìn)行臨床對(duì)照，旨在探討預(yù)防性護(hù)理對(duì)下肢DVT的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年5月—2018年10月收治的骨折患者110例，其中男65例，女45例，年齡26～70歲，平均年齡(47.27±6.53)歲；骨盆骨折10例、股骨粗隆間骨折23例、股骨頸骨折28例、股骨干骨折19例、髕骨骨折11例、脛腓骨骨折19例；致傷原因：交通傷32例、高處墜落28例、壓砸傷21例、跌倒29例；文化程度：小學(xué)19例、初中30例、高中/中專38例、大專及以上23例。患者均無(wú)DVT病史及凝血功能障礙，精神及意識(shí)狀況正常、具備一定的讀寫能力，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未行抗凝藥物治療；排除合并內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病，心腦血管、肝、腎嚴(yán)重功能障礙，惡性腫瘤等患者。使用電腦隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)組和干預(yù)組，各55例，兩組包括年齡、性別比例、骨折部位及原因、文化程度在內(nèi)的一般資料方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均預(yù)防性給予抗凝藥物，常規(guī)組行骨科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：(1) DVT相關(guān)健康宣教：患者入院后第2天即由責(zé)任護(hù)士完成健康評(píng)估，分析其溝通及自我管理能力，制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，術(shù)前以介紹DVT的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及后果等基本知識(shí)為主，采用圖片、播放視頻等方式產(chǎn)生直觀的印象，有利于患者改變錯(cuò)誤認(rèn)知，提高對(duì)其的重視程度；術(shù)后則針對(duì)體位干預(yù)、藥物預(yù)防、活動(dòng)鍛煉、器械預(yù)防等措施，講解其原理及作用，給予示范及指導(dǎo)，同時(shí)針對(duì)患者的行為特征協(xié)助其正確評(píng)估自身能力，以提高配合程度。(2)活動(dòng)鍛煉：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順序及幅度為背伸(20°)→內(nèi)翻(30°)→跖屈(40°)→外翻(30°)，頻率為每分鐘30次，每次8～10min，3h活動(dòng)1次；同時(shí)由肢體遠(yuǎn)端向近端對(duì)腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌進(jìn)行按摩。術(shù)后第2天囑患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，10次/組，4～5組/次，3次/d；臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、腘繩肌、腓腸肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持收縮10s后再放松10s，10～15次/組，3次/d。以后逐日加大運(yùn)動(dòng)頻率，并視患者骨折具體情況增加屈膝及直腿抬高運(yùn)動(dòng)。(3)器械預(yù)防：患者麻醉清醒后即給予間歇充氣加壓(IPC)治療，選擇適合型號(hào)的腳套和腿套，腳套固定于足部，下肢置于腿套中間包裹，松緊度以能納入一指為宜。將ICP泵連接腳套和腿套，設(shè)置足踝部壓力為45mmHg(1mmHg=0.133kPa)、小腿30mmHg、大腿20mmHg；治療過(guò)程中密切觀察腳套及腿套的松緊情況，監(jiān)測(cè)血壓，患者如有頭暈及肢體麻木、疼痛情況及時(shí)處理。2次/d，每次時(shí)間30～40min，用至術(shù)后10d。(4)其他干預(yù)措施：術(shù)后早期采取抬高床尾的方法使患肢高于心臟平面20cm，或可將下肢墊高與床面呈30°夾角，但須注意防止腘窩下長(zhǎng)時(shí)間受壓對(duì)小腿深靜脈回流造成影響。飲食上囑患者控制膽固醇、糖以及動(dòng)物脂肪的攝入，以高纖維素、易消化的飲食為主，多飲水，以降低血液黏度，使膽鹽經(jīng)糞便排泄增加，減少血栓形成，還可避免宿便壓迫乙狀結(jié)腸影響下肢靜脈回流。下肢加強(qiáng)保暖以降低血管痙攣率，采用靜脈留置針輸液并避免在下肢穿刺，輸注血管刺激性較強(qiáng)的藥物前后以生理鹽水沖管，并稀釋后緩慢滴注，最大限度減少血管內(nèi)膜損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 參考相關(guān)指南及資料設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者DVT相關(guān)健康知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括DVT的概念、病因及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、危害、預(yù)防措施等[2]，滿分100分，得分≥95分為完全掌握，80～94分為基本掌握，65～79分為一般，<65分為未掌握。比較術(shù)后3d、6d兩組髕上15cm、髕下10cm處的雙下肢周徑差。術(shù)后1周行彩色多普勒超聲檢查評(píng)估下肢深靜脈血栓形成情況，必要時(shí)依據(jù)血管造影結(jié)果確診，如有DVT相關(guān)癥狀則隨時(shí)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料行成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行四格表χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為檢驗(yàn)結(jié)果具顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT相關(guān)健康知識(shí)掌握情況比較 干預(yù)組的健康知識(shí)掌握情況顯著優(yōu)于常規(guī)組(Z=-3.180，P=0.002<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組DVT相關(guān)健康知識(shí)掌握情況比較

2.2 兩組術(shù)后雙下肢周徑差比較 干預(yù)組術(shù)后3d、6d髕上15cm、髕下10cm處的雙下肢周徑差均顯著小于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后雙下肢周徑差比較

2.3 兩組下肢DVT發(fā)生率比較 干預(yù)組發(fā)生下肢DVT 2例，其中中央型1例，周圍型1例，發(fā)生率為3.64%；常規(guī)組發(fā)生下肢DVT 10例，其中中央型3例，周圍型6例，混合型1例，發(fā)生率為18.18%。干預(yù)組下肢DVT發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(χ2=5.986，P=0.014)，兩組患者均未發(fā)生肺栓塞。

3 討論

骨盆及下肢骨折患者因手術(shù)中麻醉藥物作用、創(chuàng)傷、機(jī)械性刺激及化學(xué)性損傷使組織因子釋放急劇增加，激活外源性凝血系統(tǒng)；加之術(shù)中止血帶的使用，術(shù)中術(shù)后患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，以及下肢水腫和積血壓迫，均可使血流速度減慢、血液黏滯度增高，成為深靜脈血栓形成的高危人群。觀察結(jié)果顯示，采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施后患者健康知識(shí)掌握度提高，術(shù)后雙下肢周徑差縮小，下肢DVT發(fā)生率降低，與僅采用骨科常規(guī)護(hù)理的常規(guī)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中的健康宣教干預(yù)通過(guò)對(duì)患者自我管理能力和行為特征的分析、評(píng)估，采用個(gè)體化的宣教策略，使患者正確認(rèn)知DVT的發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素及危害的嚴(yán)重性，并意識(shí)到通過(guò)自身努力可有效預(yù)防其發(fā)生，提高了應(yīng)對(duì)能力，從而能夠積極配合相關(guān)護(hù)理措施的實(shí)施。參與踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主要肌肉有脛骨前肌、比目魚肌和腓腸肌，其間有大量血管穿行，腓腸肌泵在下肢靜脈回流中扮演著重要角色。早期活動(dòng)干預(yù)采取的踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)及主動(dòng)使比目魚肌和腓腸肌收縮，恢復(fù)其唧筒作用，將淤滯于下肢靜脈及靜脈竇的血液泵出，提高靜脈血液流速，減輕腫脹，被證明是最為簡(jiǎn)單、易行且有效的下肢DVT預(yù)防方法[3]；而臀大肌、股四頭肌、股二頭肌等肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉有助于進(jìn)一步增強(qiáng)“踝泵”功能，加快下肢靜脈回流。器械預(yù)防所采用的IPC治療通過(guò)加壓泵在腳套、腿套中反復(fù)充放氣，加壓時(shí)11s內(nèi)排空靜脈，減壓60s則可使靜脈完全充盈，對(duì)下肢進(jìn)行有序壓迫以模仿骨骼肌波浪式泵血，使近端血管擴(kuò)張，血流速度加快，減少凝血因子在血管壁的黏附和聚集，達(dá)到預(yù)防DVT的目的[4]。體位干預(yù)、飲食干預(yù)等其他干預(yù)措施則可起到對(duì)血流、血管和血凝因素的輔助干預(yù)作用，進(jìn)一步降低下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可提高骨折術(shù)后患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)的認(rèn)知程度，減輕患肢腫脹，明顯降低下肢DVT發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。