通過(guò)對(duì)生命體征趨勢(shì)曲線的分析評(píng)估術(shù)中容量狀態(tài)*

費(fèi)建平 胡菲婭 孫賀斌 翁建東 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 215300

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容之一。使用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等床旁設(shè)備所產(chǎn)生的數(shù)據(jù),如實(shí)、準(zhǔn)確反映患者生命體征參數(shù)的變化；在手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生可以按需選擇查看患者生命體征趨勢(shì)曲線、壓縮波形或?qū)嵅ㄐ蔚葓D形，方便術(shù)中觀察[1]；實(shí)時(shí)記錄患者用藥、液體出入量以及不同操作步驟和處置后的循環(huán)呼吸改變，有利于及時(shí)調(diào)整麻醉深度或血管活性藥物的劑量，甚至對(duì)患者的容量狀態(tài)有初步的評(píng)估，實(shí)施積極的干預(yù)措施，避免不良循環(huán)事件發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)5例俯臥位胸腰段后路椎體融合手術(shù)患者術(shù)中生命體征趨勢(shì)曲線的分段、分層分析，從麻醉記錄單提取特征性循環(huán)改變信息供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1例俯臥位胸椎腫瘤切除、胸椎融合內(nèi)固定手術(shù)，4例俯臥位腰椎后路椎管減壓、腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)，均為女性患者，年齡54～73歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，入室后右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管、右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)心電圖和指脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)，氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，壓力控制通氣模式(PCV)，參數(shù)設(shè)置：氣體流量4L/min(空氣∶氧氣=3∶1)，氣道壓力(PIP)根據(jù)潮氣量8ml/kg設(shè)置，調(diào)節(jié)呼吸頻率RR=12～16次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.5～0.8mg、依托咪酯乳劑2mg/kg、芬太尼4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.25mg/kg。術(shù)中維持：連續(xù)泵注丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼4μg/(kg·h)，持續(xù)吸入七氟醚0.5%～1.0%，手術(shù)開始前15min泵注右美托咪定0.5μg/kg，術(shù)中麻醉深度(BIS)監(jiān)測(cè)，病例2將七氟醚濃度上調(diào)至1.5%進(jìn)行控制性降壓。一般資料見表1。

表1 一般資料

1.2 方法 采用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)采集手術(shù)麻醉過(guò)程中患者生命體征趨勢(shì)曲線和壓縮波形，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程對(duì)麻醉記錄單分段分析，尋找其特征性循環(huán)改變表現(xiàn)；記錄患者手術(shù)開始前(T0)、術(shù)中使用血管活性藥物時(shí)或者輸血前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)，觀察術(shù)中血乳酸改變。

2 結(jié)果與分析

2.1 術(shù)中Hb與Hct改變 病例2術(shù)中實(shí)施控制性降壓，術(shù)中出血量380ml，未輸血，術(shù)中Hb和Hct無(wú)明顯下降；病例1術(shù)中出血量550ml，術(shù)中Hb和Hct緩慢下降，在正常范圍之內(nèi)，未輸血；病例3～5，術(shù)中Hb和Hct改變與術(shù)中出血量改變及循環(huán)波動(dòng)相一致，有輸血指征。病例3、病例5，輸血后Hb和Hct止跌反升。所有病例術(shù)中、術(shù)畢血乳酸水平較術(shù)前上升幅度≤0.2mmol/L，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)。見表2。

表2 術(shù)中Hb與Hct改變

2.2 病例分析

2.2.1 病例1：患者有高血壓病史，氣管插管后血壓下降明顯；術(shù)中出血量550ml，術(shù)中補(bǔ)晶體液1 000ml，膠體液500ml，保持容量平衡，術(shù)中2次小劑量靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素(0.05mg/次)，血壓快速上升，生命體征趨勢(shì)曲線形成兩個(gè)“大波浪”。藥物代謝后(5～15min)血壓緩慢下降，平均動(dòng)脈壓(MAP)基線上抬。見圖1。

2.2.2 病例2：入室血壓160/95mmHg，靜息安慰后血壓平

穩(wěn)在145/80mmHg，氣管插管后血壓下降且回升緩慢，靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.04mg(標(biāo)注4)；術(shù)中控制性降壓，生命體征趨勢(shì)曲線呈現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間“平臺(tái)期”及階梯樣改變，術(shù)中出血量380ml，補(bǔ)晶體液500ml、膠體液500ml；手術(shù)后半程持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg/h，MAP基線上抬。見圖2。

圖2 病例2記錄

2.2.3 病例3：高血壓病史，口服倍他洛克20mg+厄貝沙坦0.15g，1次/d，術(shù)前未停藥。術(shù)中出血量達(dá)到600ml時(shí)(標(biāo)記號(hào)11)自體血回輸300ml；術(shù)中總出血量1 250ml，輸自體血450ml、異體輸血200ml、晶體液1 200ml、膠體液500ml，總量2 350ml；氣管插管后即刻開始持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg/h，間斷靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05mg/次，生命體征趨勢(shì)曲線表現(xiàn)為“鋸齒狀”循環(huán)波動(dòng)，是容量不足的表現(xiàn)；輸血補(bǔ)液后，MAP基線上抬，反映容量狀況逐步改善；撤除血管活性藥物，依舊維持循環(huán)穩(wěn)定。見圖3。

圖3 病例3記錄

2.2.4 病例4：誘導(dǎo)期劇烈循環(huán)波動(dòng)，氣管插管后、體位改變時(shí)循環(huán)抑制最明顯，持續(xù)微泵注射鹽酸去氧腎上腺素0.6mg/h，生命體征趨勢(shì)曲線表現(xiàn)為血壓提升的“大波浪”(標(biāo)記3)，反映容量平衡狀態(tài)；術(shù)中短時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到700ml(標(biāo)記號(hào)9)，間斷注射鹽酸去氧腎上腺素0.3mg～0.6mg/次，生命體征趨勢(shì)曲線出現(xiàn)“鋸齒狀”改變，MAP基線持續(xù)下降，反映容量不足；術(shù)中止血、快速補(bǔ)液后(標(biāo)注10、11)，MAP基線上抬，術(shù)畢循環(huán)平穩(wěn)。見圖4。

圖4 病例4記錄

2.2.5 病例5：嚴(yán)重高血壓患者，有腦梗死病史，延長(zhǎng)誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜、安慰等準(zhǔn)備時(shí)間，血壓緩慢下降，誘導(dǎo)期和手術(shù)前半程循環(huán)平穩(wěn)，手術(shù)后半程短時(shí)間內(nèi)出血700ml(標(biāo)記號(hào)8)，循環(huán)不穩(wěn)，多次靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05mg(標(biāo)記號(hào)9～12)，生命體征趨勢(shì)曲線出現(xiàn)“鋸齒狀”改變，每次注射鹽酸去氧腎上腺素后，血壓升高幅度逐次下降，MAP基線逐漸下移，反映容量狀態(tài)不斷惡化的過(guò)程；止血、快速輸液、輸血后，循環(huán)波動(dòng)幅度收窄，MAP基線上升，容量不足得到糾正，術(shù)畢循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)后無(wú)腦梗死再發(fā)。見圖5。

圖5 病例5記錄

3 討論

腰椎后路減壓椎體融合手術(shù)多見于老年患者，長(zhǎng)期腰部和下肢神經(jīng)根性疼痛影響睡眠和日常生活，一般都合并高血壓及其他心血管疾病，術(shù)中維持循環(huán)平穩(wěn)尤其重要；脊柱手術(shù)通常手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作過(guò)程中止血困難，術(shù)中失血量與手術(shù)的脊柱節(jié)段數(shù)目呈正比[2]，出血量最多達(dá)1 500～2 000ml，術(shù)中必須密切觀察出血情況，及時(shí)、正確評(píng)估患者容量狀態(tài)。心臟指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)以及每搏輸出量變異度(SVV)、脈壓變異度(PPV)等指標(biāo)可以準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)，需要特殊的技術(shù)手段和特別的監(jiān)測(cè)儀器。血壓并不能很好地反映心輸出量的變化，但是，在容量負(fù)荷試驗(yàn)中，血壓仍然是目前臨床最常用的判斷指標(biāo)之一，血壓的變化在判斷容量反應(yīng)的價(jià)值依然受到人們重視[3]，特別在基層醫(yī)療單位，持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量狀態(tài)的改變。

麻醉誘導(dǎo)后由于靜脈麻醉藥的集中注射，導(dǎo)致氣管插管后的持續(xù)循環(huán)抑制：氣管插管刺激交感神經(jīng)興奮，短暫心率、血壓升高，掩蓋了靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用；在氣管插管后3～7min，體內(nèi)兒茶酚胺快速衰減并恢復(fù)至基礎(chǔ)值[4]，患者循環(huán)功能處于過(guò)度抑制狀態(tài)；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)前等待、無(wú)刺激狀態(tài)，尤其體位改變(俯臥位)后，血流再分布導(dǎo)致劇烈的循環(huán)改變[5]，需要使用血管活性藥以維持循環(huán)穩(wěn)定，防止組織、臟器及脊髓低灌注。為減少麻醉誘導(dǎo)期劇烈的循環(huán)波動(dòng)，在輸注5～8ml/kg晶體液或羥乙基淀粉擴(kuò)容基礎(chǔ)上，持續(xù)泵注鹽酸去氧腎上腺素[0.5μg/(kg·min)]或鹽酸甲氧明[4μg/(kg·min)][6]，防止麻醉誘導(dǎo)期低血壓反應(yīng)。

在容量穩(wěn)定條件下小劑量注射鹽酸去氧腎上腺素0.03～0.05mg，血壓提升幅度高、藥物持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(7～10min后緩慢下降)，生命體征趨勢(shì)曲線表現(xiàn)為“大波浪”(病例1)，藥物作用消退后，MAP基線水平較用藥前上抬；如果患者容量不足，生命體征趨勢(shì)曲線呈“鋸齒狀”改變(病例3～5)，體現(xiàn)頻繁干預(yù)、血管活性藥物效應(yīng)持續(xù)時(shí)間縮短，是患者容量失衡的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)積極改善、糾正容量不足的狀態(tài)。生命體征趨勢(shì)曲線出現(xiàn)“鋸齒狀”改變時(shí)，一般同時(shí)伴有壓縮波形波峰、波谷的進(jìn)行性下降(MAP基線下調(diào)，如病例4、病例5)；病例5通過(guò)輸血與快速補(bǔ)液擴(kuò)容后， “鋸齒狀”生命體征趨勢(shì)曲線振幅逐漸收窄、消失，MAP持續(xù)上抬，保證在麻醉蘇醒期恢復(fù)容量穩(wěn)定。病例3采用自體血回輸?shù)燃夹g(shù)，及時(shí)跟蹤和糾正循環(huán)容量改變，盡管手術(shù)全程出血量達(dá)到1 250ml，生命體征趨勢(shì)曲線出現(xiàn)“鋸齒狀”改變，但是MAP基線持續(xù)上升，體現(xiàn)容量狀態(tài)持續(xù)好轉(zhuǎn)，麻醉蘇醒期撤除血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。

病例2預(yù)期術(shù)中出血量較大，實(shí)施控制性降壓，在30min內(nèi)(標(biāo)記5～9)緩慢下降血壓達(dá)到預(yù)期血壓目標(biāo)[7]：平均動(dòng)脈壓(MAP)降至55～65mmHg或收縮壓(SBP)降至80～90mmHg；血壓呈階梯狀緩慢下降，要求在每一階梯(平臺(tái)期)維持較長(zhǎng)時(shí)間，使得機(jī)體、組織、臟器作出相應(yīng)調(diào)整與適應(yīng)。為提高控制性降壓實(shí)施的安全性，需要監(jiān)測(cè)麻醉深度(BIS)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)[7]或者采用近紅外光譜技術(shù)連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)局部腦氧飽和度(rScO2)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦供氧變化，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

在胸腰椎后路椎體融合手術(shù)中，通過(guò)對(duì)生命體征趨勢(shì)曲線和壓縮波形的分析，能夠?qū)颊呷萘繝顟B(tài)做出初步的評(píng)估；采用壓力控制通氣模式[5]，聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓技術(shù)和自體血回輸技術(shù)，減少術(shù)中出血，有利于術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。