脛骨下段Pilon骨折手術(shù)方法選擇和體會(huì)

王云華 吳志雄 姚自紅 王曉剛 云南省昆明市第二人民醫(yī)院骨科 650204

脛骨Pilon骨折是臨床常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，多損傷踝關(guān)節(jié)且合并不同程度的軟組織廣泛損傷，若處理不當(dāng)還容易誘發(fā)患者傷口感染、骨折愈合延遲、創(chuàng)面愈合延遲、內(nèi)植物外露甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者甚至還會(huì)造成關(guān)節(jié)功能喪失、截肢等[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，脛骨Pilon骨折的治療方式也從既往的保守治療逐漸過(guò)渡到手術(shù)治療，理念也從“AO”轉(zhuǎn)到“BO”，促使我們?cè)谥委煏r(shí)更要尋求骨折的恢復(fù)的穩(wěn)定性以及軟組織之間的完整的平衡性[2]。本文對(duì)既往收治的120例患者選擇的不同術(shù)式進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討不同手術(shù)方法對(duì)患者的效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選2014年6月—2018年9月我院收治的脛骨下段Pilon骨折患者120例為研究對(duì)象，按照治療意愿將其分為三組，各組40例。A組男27例，女13例；年齡19～72歲，平均年齡(42.1±5.0)歲。B組男24例，女16例；年齡21～70歲，平均年齡(41.9±5.2)歲。C組男25例，女15例；年齡20～75歲，平均年齡(41.8±5.3)歲。三組患者在性別、年齡上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法 A組患者入院后先對(duì)患肢進(jìn)行復(fù)位固定，首先對(duì)患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，在患肢小腿下段前側(cè)做弧形切口約12cm，充分暴露骨折端，然后對(duì)其骨膜進(jìn)行分離，將碎裂骨片進(jìn)行復(fù)位，隨后選擇適宜型號(hào)的鋼板對(duì)脛骨前側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定，鋼板的選擇可根據(jù)患者的骨折情況選擇三葉鋼板、鎖定鋼板或解剖鋼板，術(shù)后3～5d可進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。B組患者如果在術(shù)前未做牽引可在術(shù)中進(jìn)行跟骨牽引，以便骨折的復(fù)位和內(nèi)固定的進(jìn)行；先在腓骨下段后外側(cè)切口，使用克氏針對(duì)腓骨進(jìn)行內(nèi)部定，隨后根據(jù)脛骨的骨折范圍，沿著脛骨下端前外緣向內(nèi)下方做無(wú)弧形的切口，同時(shí)保持對(duì)跟骨的牽引，用小號(hào)剝離器撬撥復(fù)位幫助骨折復(fù)位，同時(shí)要注意復(fù)位時(shí)需要由后向前，直到獲得滿意效果后，使用克氏針對(duì)骨塊進(jìn)行固定，再用外固定支架兩側(cè)的螺紋對(duì)跟骨和脛骨或是距骨進(jìn)行間接撐開(kāi)復(fù)位，再將脛骨干和干骺端連接固定，術(shù)后3～6周在專業(yè)人員的輔助下松動(dòng)螺栓并進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。C組患者則在手術(shù)結(jié)束后的24h再次進(jìn)行外固定架固定，術(shù)后10～18d后若恢復(fù)良好，則采用ORIF術(shù)治療，在脛骨外側(cè)面做手術(shù)切口，然后全層切開(kāi)逐層分離至骨膜，使骨折端能充分顯露出來(lái)然后對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，在C臂機(jī)監(jiān)視下確定骨折對(duì)位線良好后再實(shí)施鋼板置入，確定好鋼棒的位置正確、骨折復(fù)位顯示良好后再進(jìn)行固定，將傷口沖洗后進(jìn)行縫合，術(shù)后3～5d可進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 于手術(shù)結(jié)束1周內(nèi)對(duì)患者的患肢恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照Mazur評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行判定[3]，其中優(yōu)：評(píng)分>92分；良：評(píng)分87～92分；可：評(píng)分65～86分；差：評(píng)分<65分，總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)面延遲愈合、畸形愈合等，計(jì)算總并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療效果比較 三組患者治療總優(yōu)良率均為80.0%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 C組治療后總并發(fā)癥率最低，且顯著低于A組與B組，B組總并發(fā)癥率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

臨床對(duì)脛骨下段Pilon骨折的治療主要以手術(shù)為主，現(xiàn)階段可選擇的術(shù)式較多，最常見(jiàn)的是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療、內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療、分步延期ORIF術(shù)治療[4]。本文實(shí)施切口復(fù)位內(nèi)固定治療的患者可獲得滿意的固定效果，能讓患者在術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，此外采用鎖定鋼板加以固定，能最大限度地降低對(duì)軟組織的損傷，保證了骨膜的完整性，尤其是高齡患者及合并骨質(zhì)疏松的患者，選擇該術(shù)式更為適合[5]。內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療則更適合軟組織損傷較為嚴(yán)重的患者或是開(kāi)放性骨折患者，由于該術(shù)式無(wú)須術(shù)中作較大的切口，也不用對(duì)軟組織進(jìn)行過(guò)分剝離，此外外固定架的運(yùn)用還能起到一定的牽拉效果，更利于韌帶與關(guān)節(jié)囊的修復(fù)[6]。但內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療的固定效果容易出現(xiàn)偏差，限制了早期的功能性鍛煉，在一定程度上會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。分步延期ORIF術(shù)則是現(xiàn)階段治療脛骨下段Pilon骨折的一種新方式與新理念，其依據(jù)患者的軟組織損傷情況選擇固定方案，待患者腫脹消退后再進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，在一定程度上降低了一期手術(shù)造成的并發(fā)癥，同時(shí)也解決了外固定支架早期無(wú)法進(jìn)行功能性鍛煉的缺陷[8]，但該方式由于需要進(jìn)行兩次手術(shù)治療，所以費(fèi)用也相對(duì)昂貴，在選擇時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件。本文中三組治療總優(yōu)良率均為80.0%，各組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組治療后總并發(fā)癥率顯著低于A組與B組，B組總并發(fā)癥率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，外科手術(shù)治療脛骨下段Pilon骨折效果確切，采用分步延期ORIF治療的并發(fā)癥率最少，值得臨床推薦使用。