探討單向式單操作孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和可行性

吳曉波 姚維深 周國華 謝敬廉 高子琨 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院心胸外科 528000

肺癌作為常見惡性腫瘤，其發(fā)生率逐漸升高且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。手術(shù)為肺癌治療中優(yōu)選方法，其中胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已成為使用最為廣泛術(shù)式[2]。目前胸腔鏡手術(shù)以“三孔法”較為常見，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)逐漸演變?yōu)閱尾僮骺资中g(shù)，通過將副操作孔取消，減少切口數(shù)量，進(jìn)而利于緩解術(shù)后疼痛，更加符合微創(chuàng)治療理念[3-4]。鑒于此，本文探討單向式單操作孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2015年1月—2019年5月我院收治的肺癌患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組：男17例，女13例；年齡32～76歲，平均年齡(59.72±5.24)歲；TNM分期：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期分別為8例、10例、7例、3例、2例。對照組：男16例，女14例；年齡35～76歲，平均年齡(59.68±5.27)歲；TNM分期：Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期分別為9例、9例、6例、4例、2例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本觀察獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診；(2)可耐受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療；(3)未接受過放化療治療；(4)簽署知情同意書；(5)肺裂發(fā)育良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)存在活動期感染；(3)凝血功能異常；(4)肺門、胸腔粘連嚴(yán)重。

1.3 方法 觀察組于單向式單操作孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，患者取健側(cè)臥位，單側(cè)肺通氣，全麻滿意后，腔鏡孔取于中線第7或第8肋間，依據(jù)病變位置取操作孔(大小30～40mm)，上葉取于腋前線3～4肋間，下葉選取于第5肋間，中葉取于4～5肋間；針對無法探及或深部病變則直接實(shí)施肺葉切除，楔形切除表淺病變，快速冰凍送病理檢查，待證實(shí)惡性腫瘤后實(shí)施肺癌根治術(shù)，依據(jù)從前向后實(shí)施中葉或上葉切除，依據(jù)從下向上原則實(shí)施下葉切除，肺根部重要結(jié)構(gòu)解剖由表及里、由淺入深處理，肺裂最后處理，標(biāo)本袋裝入切除肺葉并經(jīng)操作口取出，隨后實(shí)施常規(guī)淋巴結(jié)清掃，縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)需將淋巴結(jié)表面縱隔胸膜打開，將淋巴結(jié)及周圍脂肪組織提起，采用吸引器、超聲刀、電凝溝清掃，術(shù)后放置胸腔引流管。對照組于三孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，麻醉、體位選取同上，觀察孔(大小15mm)取于第6、7、8肋腋中線，將胸腔鏡置入，依據(jù)病變位置，取操作孔(大小40～50mm)于第3肋、第4肋或第5肋間隙腋前線，同時(shí)取副操作孔(大小20mm)于第8肋、第9肋腋后線或偏后，手術(shù)操作順序及方式與單操作孔類似。

1.4 評價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、視覺模擬評分法(VAS)；術(shù)后24h時(shí)疼痛程度依據(jù)VAS評分評估，總分10分，疼痛程度與評分呈正相關(guān)。(2)并發(fā)癥：切口感染、肺不張、心律失常。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組住院時(shí)間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

注：*與對照組比較，χ2=0.185，P=0.389。

3 討論

胸腔鏡作為胸部微創(chuàng)外科技術(shù)，術(shù)中采用電視攝像技術(shù)及高科技手術(shù)器械設(shè)備，于微小切口或胸壁套管下進(jìn)行復(fù)雜胸內(nèi)手術(shù)。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、難度較大，對操作者要求較高，但胸腔鏡技術(shù)在手術(shù)視野、暴露病變、切除范圍及安全性等方面優(yōu)勢明顯[5]。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)為肺癌治療中主流術(shù)式，既往胸腔鏡手術(shù)以3個(gè)孔為主，其中副操作孔入路經(jīng)過多個(gè)肌群，包括背闊肌、大圓肌、前鋸肌等，由于血運(yùn)豐富，增加止血難度，且副操作孔位置特殊，多次器械進(jìn)出將對肋間神經(jīng)、血管造成損傷，增加術(shù)后術(shù)側(cè)胸壁運(yùn)動感覺障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

有研究指出，副操作孔為導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛常見原因，同時(shí)術(shù)后該區(qū)域往往存在受壓現(xiàn)象，血液循環(huán)差，極易誘發(fā)傷口感染等并發(fā)癥，延長住院時(shí)間[7]。單操作孔胸腔鏡手術(shù)因術(shù)中減少副操作孔，進(jìn)而有助于減輕手術(shù)對神經(jīng)及肌肉的損傷，緩解術(shù)后疼痛癥狀，更加微創(chuàng)化[8]。單向式肺切除遵循沿肺門結(jié)構(gòu)由淺入深、由表及里推進(jìn)的原則，無需對肺葉進(jìn)行反復(fù)翻動，進(jìn)而可防止對發(fā)育不全肺裂解剖損傷，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)[9]。本文結(jié)果得出，觀察組住院時(shí)間短于對照組，VAS評分低于對照組；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率對比無顯著差異，由此可見，行肺癌根治術(shù)治療中，于單向式單操作孔胸腔鏡下操作并未明顯增加手術(shù)難度，但與常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)相比，單向式單操作孔胸腔鏡下操作創(chuàng)傷小，利于降低術(shù)后疼痛程度，縮短住院時(shí)間，且疤痕少，更美觀。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在初期操作單向式單操作孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)時(shí)，術(shù)者由于經(jīng)單個(gè)操作孔將多個(gè)胸腔鏡器械置入，極易受到器械間碰撞干擾影響，同時(shí)操作孔少將對術(shù)野存在一定限制，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，但隨著手術(shù)醫(yī)師操作次數(shù)的增加，不斷積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技術(shù)，將逐漸縮短手術(shù)耗時(shí)[10]。同時(shí)切除肺葉時(shí)需注意，在雙下肺葉切除中，采用三孔法或單操作孔胸腔鏡手術(shù)無明顯差別，但針對上葉切除時(shí)，由于副操作孔被取消，故若采用傳統(tǒng)單向式方法處理，將增加切割吻合器放置難度，因而可實(shí)施操作孔—鏡孔互換，切割吻合器經(jīng)鏡孔置入，利于降低支氣管及肺靜脈處理難度；而在右上肺葉切除中，對右上肺靜脈、肺動脈尖前支切閉后，沿右葉間動脈游離，針對后升支動脈良好顯露者則先行處理，反之首先于斜裂、水平裂交界部位實(shí)施“隧道法”分離，水平裂切閉，以將后升支、右上葉支氣管充分顯露，隨后將斜裂切除。

綜上所述，單向式單操作孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)是安全可行的，有助于縮短住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后痛苦。