醫學影像技術在急性腸系膜血管缺血性疾病診治中的作用

張 昊

天津市靜海區醫院 301600

急性腸系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于多種原因導致的腸道血流灌注不足或者腸道血流回流受阻，進而造成腸壁組織缺血缺氧壞死以及腸管運動障礙綜合征。該病具有發病迅速、病情進展快、致死率高等特點。但是該病早期臨床特異性癥狀表現不明顯，臨床診斷困難，具有較高的誤診率，往往會導致患者錯失最佳的治療時機。相關研究表明急性腸系膜血管缺血性疾病產生的原因主要包括四個方面：(1)腸系膜上動脈栓塞導致急性完全性血管閉塞，該原因導致的急性腸系膜血管缺血性疾病占總發病率的40%～50%；(2)腸系膜動脈血栓，該病因占總發病率的20%～30%；(3)門靜脈血栓，該病因占所有發病率的5%～15%；(4)閉塞性腸系膜缺血，該病因在所有發病率中占比為25%[1-2]。腸系動脈血栓可導致患者腸系膜動脈血供突然降低消失，造成相關肌肉組織急性缺血缺氧，產生壞死，其在臨床上的發病率較低，約為816/10萬，但是一旦發病，便會給患者帶來致命的危險。由于早期臨床癥狀不明顯，絕大多數急性腸系膜血管缺血性疾病患者都容易錯失最佳治療時機，因此進行及早診斷均具有重要意義。

1 數字減影血管造影技術(DSA)

腸系膜血管造影醫學影像技術在胃腸道血管疾病診斷中具有重要作用，能夠有效診斷由于栓塞、血栓或者血管狹窄所導致的急性腸系膜缺血性疾病[3]。目前臨床將數字減影血管造影技術作為腸系膜血管疾病診斷的黃金標準，其診斷特異性和敏感性均為80%～100%。急性腸系膜血管缺血性疾病數字減影血管造影診斷不會受到腸管內氣體的影響，可以清晰地觀察腸系膜上動脈阻塞情況，包括腸系膜上動脈分支分布情況以及栓子的長度等。相關研究表明數字減影血管造影技術可以對各種急性腸系膜血管缺血性疾病進行準確診斷，能夠正確判斷急性腸系膜血管缺血性疾病產生的原因是由于動脈栓塞還是血栓形成。對于病史較長的患者，在數字減影血管造影檢查中可以看到開放的側支血管情況，對側支血管情況進行觀察有助于避免與腹主動脈血管發生重疊，可以更好地顯示動脈起始位置的血管改變狀況。對于非閉塞性腸系膜血管缺血在數字減影血管造影檢查時通常表現為臘腸樣改變。因此對于存在腹痛癥狀但是與腹部查體結果不吻合，同時存在高危因素的患者，建議及時開展數字減影血管造影檢查，提高對疾病的診斷準確率。

但是數字減影血管造影技術會給患者帶來一定的創傷，并且在檢查過程中需要使用造影劑以及X射線，這些均會對患者產生一定的副作用，包括疼痛、發熱、過敏以及腎毒性等，相關數據統計顯示離子型造影劑在數字減影血管造影檢查中所引起的不良反應發生率約為12.66%，非離子型造影劑所引起的不良反應發生率約為3.13%[4]。同時對于已經具有腸壞死體征的患者來說，數字減影血管造影技術可能會延誤患者最佳治療時機，除此之外數字減影血管造影技術對儀器具有較高的要求，檢查費用昂貴，這些均限制了數字減影血管造影技術在臨床檢查中的廣泛應用[5]。

2 無創影像學檢查技術

隨著醫學影像技術的不斷發展，血管影像學檢查正在朝著無創方向發展。目前對于腸系膜血管的無創影像學檢查技術主要包括三種，分別為多普勒超聲檢查技術(US)、計算機斷層掃描血管造影技術(CTA)以及磁共振血管造影技術(MRA)。

2.1 多普勒超聲檢查技術 早在20世紀80年代，人們便開始應用多普勒超聲檢查技術對慢性胃腸道缺血癥患者進行檢查，可以有效反映患者腹腔動脈以及腸系膜上動脈血流速度明顯加快的特點，隨后人們提出了基于血流動力學參數指標的腸系膜缺血癥診斷方法。目前多普勒超聲檢查技術仍然在腸系膜血管成像中廣泛應用，其主要是通過對血流動力學變化特征以及解剖結構特征對腹腔動脈以及腸系膜上動脈的近端狹窄部位進行有效檢測，但是該技術難以有效檢測腸系膜下動脈特征，主要是由于腸系膜下動脈位置較遠且管徑較細，這在一定程度上限制了多普勒超聲檢查技術在腸系膜相關病變檢查中的應用價值[6]。同時多普勒超聲檢查結果的可靠性和準確性在很大程度上取決于檢查人員的經驗以及被檢查人員的基本條件，比如對于腸道內積氣患者、血管嚴重鈣化患者以及肥胖患者其診斷結果往往不理想[7]。除此之外急性腹痛患者抗拒腹部壓力的反應也會對其檢查結果的可靠性造成影響。

2.2 計算機斷層掃描血管造影技術 隨著計算機斷層掃描血管技術的發展，目前采用多探頭增強的計算機斷層掃描血管造影技術可以對腸系膜血管進行快速掃描，通過重建多平面圖像以及表面渲染的三維圖像，有效提高了空間分辨率[8]。計算機斷層掃描血管造影技術采用低輻射照能夠在不足1s的時間內對患者腹部完成掃描并成像。同時雙源雙能量的計算機斷層掃描血管造影技術可以在保障檢測效果的同時，有效降低造影劑的使用量。計算機斷層掃描血管造影技術是一種無創檢測方式，具有高精度的成像模式，因此目前在臨床對急性和慢性腸系膜血管缺血性疾病檢測中，已經成為數字減影血管造影技術的最佳替代技術。在腸系膜血管發生阻塞時，利用計算機斷層掃描血管造影技術可以清晰地看到血栓以及栓子的阻塞部位和范圍，其主要影響特征表現為：“腸系膜血管顯影中斷，其內可見圓形或半月形充盈缺損”，如圖1和圖2所示。

圖1腸系膜上動脈栓塞橫截面圖 圖2腸系膜上動脈栓塞縱截面圖

利用計算機斷層掃描血管造影技術，可以分析腸系膜血管病變和狹窄程度，分析狹窄血管與周圍分支血管的關系，同時還可以對腸壁增厚、腸壁變薄、腸管擴張、腸積氣、門靜脈積氣以及腹內游離氣體等與腸系膜血管病變有關的其他胃腸道疾病進行有效檢測[9]。目前已經比較成熟的三維計算機斷層掃描血管造影技術，在任何平面內都可以對腸系膜血管進行最佳可視化的高分辨率成像，對于遠端動脈血管、小動脈血管以及具有復雜解剖結構的血管均具有良好的評價作用。

2.3 磁共振血管造影技術 磁共振血管造影技術可以對腸系膜血管的狹窄和閉塞程度進行清晰顯示，同時相比計算機斷層掃描血管造影技術其使用的造影劑更少，因此具有更低的副作用，可以有效降低過敏等不良反應的發生率[10]。但是磁共振血管造影技術檢查費用昂貴且需要花費較長的時間，通常情況下磁共振血管造影技術需要花費1h甚至更長的時間，對于急性病患者、幽閉恐懼癥患者、存在植入心臟裝置等金屬異物患者適用性較差。同時磁共振血管造影技術雖然對腹腔動脈以及腸系膜上動脈具有非常高的敏感度和特異性，但是對于腸系膜下動脈以及下游血管的診斷敏感度和特異性往往不理想，其主要原因在于磁共振血管造影技術的分辨率明顯低于計算機斷層掃描血管造影技術，難以有效檢測動脈遠端的分支以及腸系膜下的動脈血管，難以檢測血管鈣化情況，同時對于非閉塞性的腸系膜血管缺血也無法識別[11]。除此之外，磁共振血管造影技術檢查結果往往偏于悲觀，這在一定程度上降低了其特異性。

3 基于分子影像的近紅外熒光成像技術

當腸系膜組織發生缺血缺氧時，腸黏膜在3h內便可發生壞死，腸壁組織在6h內全部發生壞死。因此在這段時間內對患者腸管血運情況進行及時評估，對于搶救治療具有重要意義。特別是在外科手術中，不僅要準確定位腸系膜血管缺血位置，還需要對腸壁本身的血流灌注情況進行準確評價，進而實現精確切除，最大限度對腸管進行保留，同時還可以有效防止吻合口瘺以提高手術成功率，保障患者術后生存質量。但是，上述影像學檢查主要是針對腸系膜血管的檢查，腸壁血管由于管徑太小，血流量太少，難以有效檢測，并且在外科手術中計算機斷層掃描血管造影技術以及磁共振血管造影技術設備體積較大，往往在術中難以應用。因此在手術過程中對于病變腸管血流灌注情況的評價主要是基于醫生自身的工作經驗，比如根據漿膜表面顏色的變化、腸邊緣血管出血情況以及腸血管搏動情況等對腸管活力進行分析判斷，但是這種經驗式判斷方式缺乏科學規范的判斷標準，可靠性較低，容易發生誤判的情況；此外外科醫生在手術過程中為了保障手術效果往往會有意識地將切除范圍擴大，這在很大程度上導致患者術后生存質量下降，情況嚴重的還可以導致患者發生短腸綜合征。基于分子影像的近紅外熒光成像技術是近些年發展起來的一種新技術，其中比較典型的為吲哚菁綠熒光血管造影(ICGFA)。吲哚菁綠熒光血管造影技術具有非放射性、無毒、組織穿透力強等特點，目前已經在腸系膜血管檢測中開始推廣應用[12]。吲哚菁綠是經過我國食品和藥物管理局批準的熒光染料，目前已經在血管造影、淋巴管造影、腫瘤標記以及淋巴結定位中得到了廣泛應用。相關統計數據表明吲哚菁綠具有非常高的安全性，注射者不良反應發生率約為1/30萬。

因此在急性腸系膜血管缺血性疾病開放手術過程中，可以應用吲哚菁綠熒光血管造影對血管的血液灌注情況以及微循環情況進行有效觀察。相關研究表明在1例嵌頓疝中的小腸解除嵌頓后，對其靜脈注射吲哚菁綠，腸系膜和腸管壁均呈現均勻的熒光現象，表明不存在可逆缺血情況，故未行腸切除。患者術后恢復良好。

Alemanno等對于應用CT掃描但是未發現急性腸系膜血管缺血的腹痛黑便患者應用腹腔鏡聯合吲哚菁綠技術急性檢測，清晰觀察到了缺血的腸系膜和腸管，然后對患者進行了腸切除，治療效果顯著。Irie等對1例經食管切除術治療且術后第4天出現嚴重腹痛的62歲男性患者，應用吲哚菁綠熒光血管造影技術在急診剖腹術中觀察小腸是否存在非閉塞性腸系膜缺血，結果顯示存在小腸非閉塞性腸系膜缺血的情況，對患者觀察24h后再次開展吲哚菁綠熒光血管造影技術檢查，發現腸系膜和腸壁血循環恢復正常，于是沒有對小腸進行切除?；颊咝g后恢復效果良好。這些均表明了吲哚菁綠熒光血管造影技術可以對腸系膜血流情況以及腸壁微循環情況進行有效檢測，具有較好的檢測敏感性和安全性。

基于上述分析可見醫學影像技術為急性腸系膜血管缺血性疾病的診斷創造了條件，特別是隨著近些年醫學影像技術的不斷發展，計算機斷層掃描血管造影技術、磁共振血管造影技術以及基于分子影像的近紅外熒光成像技術應運而生，在急性腸系膜血管缺血性疾病診斷中均具有良好效果。相信隨著后續研究的不斷深入，醫學影像技術將會在急性腸系膜血管缺血性疾病診斷中發揮更大作用。