基本公共衛生服務均等化相關理論研究

李京輝 閆鳳茹 劉 晶 周文萍

(泰州市人民醫院 江蘇 泰州 225300)

基本公共衛生關乎全民，實施基本公共衛生服務旨在保障人民健康，達到均等化的狀態。在此本研究探討關于基本公共衛生服務均等化的相關理論，目前指導我國基本公共衛生服務均等化的實施的基本理論主要有社會主義公平正義理論、公共產品理論以及福利經濟學理論。

一、公平正義理論角度下的基本公共衛生服務均等化

公平與正義是人類社會理想的狀態。但是，對于什么是公平正義卻又不同的理解。中國古漢語中沒有“公平正義”一詞，但與幾千年的農業文明和專制社會相聯系，中國人更傾向或渴望建立一個財富均等的社會。例如孔子早在春秋時期就提出國家和社會的治理“不患寡而患不均”，近代的思想家康有為著有《大同書》一書，描述了一個“人人相親，人人平等，天下為公”的理想社會。在西方古希臘的柏拉圖和亞里士多德就從哲學角度探討了公平與正義。近代以來，形成了以羅爾斯、諾齊克和馬克思為代表的三種公平正義理論。其中羅爾斯提出了以平等為取向的公平正義理論，對我們極有啟發意義。他認為公平正義理論主要是有兩條原則：第一正義原則，即自由優先原則，保障每個人的基本權利；第二正義原則，即機會平等和差別原則，實現社會分配的差異應以不損害社會中境況最差的人的福利為原則[1]。也就是說，社會公平在于不同群體的權利和利益的實現，突出表現在對弱勢群體的地位和待遇的改善[2]，追求公平正義的價值取向是通過公共資源對弱勢群體的傾斜配置和優先扶持來實現的。

根據這一理論，公平并不是絕對平均，而是能夠促進社會進步和增進每個人福祉的社會制度。我國正處在社會轉型期，經過三十多年的改革，社會物質財富已經有了一定的積累。但是，比起發達國家還有很大的差距，我國人口基數過大，經濟增長模式十分單一。因此，像西方國家一樣人人都享有免費的公共服務實際上還不大可能。當財富并不充裕，但需求又很強烈的情況下，如何分配財富就涉及社會的公平正義問題。在建國后的一段歷史時期，我國的醫療體制是建立在城鄉二元體制基礎上的，所謂的公費醫療是以身份制為特征的，是以犧牲農民基本利益為代價的，因此失去了社會公正性。改革開放以后我們走向另一個極端——所有的衛生服務全部推向市場化。其結果是由于社會分配的不公，低收入人群很難享受到高質量的衛生服務，嚴重影響了社會的穩定與和諧，也違背了公平正義的基本理念和精神。也正是在這樣的背景下，我國政府適時地提出了基本公共衛生服務均等化的時代命題。

二、公共產品理論角度下的基本公共衛生服務均等化

公共產品理論是西方經濟學特別是財政學的一個核心理論。這一理論主要解決的是政府部門應該提供以及怎樣提供什么樣的服務的問題。因此，公共產品理論也是正確處理政府與市場關系、政府職能和公共服務的基礎理論。

所謂公共產品，是與私人產品相對而言的。根據薩繆爾森的定義，“純粹的公共產品或勞務基于每個人的消費而言，不會導致其他人對該種產品或勞務消費的減少”[3]。公共產品具有三個主要特征，即效用的不可分割性，消費的非競爭性和受益的非排他性[4]。這些特征使得人們在消費公共產品的時候，不會產生消費者之間的相互影響和制約，從而使得個人無法調節其消費數量和質量[5]，這就不可避免地出現“搭便車”的現象，最終影響社會公共利益最大化的實現。此外，由于“外部效應”的存在，公共產品的社會效益遠大于個人效用，從維護社會利益的角度看，政府對提供公共產品或勞務具有不可推卸的責任[2]。

實際上，基本公共衛生服務正是公共產品的一種，它不能由市場來提供，或者說，私人很難提供有效的公共衛生服務，2003年突發性公共衛生事件的爆發正充分反映了我國在這一領域的薄弱之處。但公共衛生服務或產品對社會而言非常之必要，因為它關涉每個中國人的體魄是否健康，關涉整個中華民族的未來。因此，每個公民都應該享受到由政府提供的、公平的基本公共衛生服務。

當然，公共產品和私人產品的分類并不絕對，還有許多準公共產品存在，并且在一定條件下，純公共產品和準公共產品還會相互轉化。因此，我們應該對公共衛生服務提供多種供給途徑和方式，盡量滿足社會對基本公共衛生產品不同的多元化的需求。

三、福利經濟學理論角度下的基本公共衛生服務均等化

作為經濟學分支的福利經濟學其研究對象是社會福利，完整的福利經濟學理論體系出現于二十世紀初期的英國。1920年庇古的《福利經濟學》一書是舊福利經濟學產生的標志。福利經濟學的基本內容由三個定理構成。庇古以效用為基礎，揭示國民所得的生產與分配，以及不同社會階級的福利影響，并以增進整個國家的國民經濟福利為目標，來配置資源和調節社會分配。這就是在效用的基礎上，以公平為目標的福利經濟學。福利經濟學對基本衛生服務均等化的實現起到了理論性的作用。以帕累托最優標準為重要分析工具，為了實現全社會經濟福利最大化，庇古在根據邊際效用基數論提出兩個基本的福利命題：一是國民收入總量愈大，社會經濟福利就愈大，即要增加國民收入，就必須增加社會產量。而要增加社會產量，就必須實現社會生產資源的最優配置，從而實現經濟福利最大[6]；二是國民收入分配愈是均等化，社會經濟福利就愈大，即要增大社會經濟福利，必須實現收入均等化[7]。

國家和政府對其公民提供基本的衛生服務，旨在提高公民的健康水平和身體素質，一方面可以減少或節約醫療資源，另一方面也增加了整體勞動力的工作時間，從而增加了社會的財富。從這個意義上講，基本公共衛生服務是把國民收入轉化為社會經濟福利的一個媒介，由于我國國民整體健康水平并不理想，特別是在一些邊遠或貧困地區，因病致貧或因病返貧的家庭還大量存在，因此政府提出要實現基本公共衛生服務均等化，對于增加公民的生活質量，增加社會的財富積累就有了十分重大的意義。換句話說，要實現社會經濟福利，就需要國家和政府在增加國民收入的同時，加大對基本衛生服務的供給，最終增加社會的經濟福利。

四、其他理論

仁學是傳統中華儒家學說的核心內容。隨著時代的發展，“傳統”仁學不斷吸收現代精神，成長為“新仁學”。“新仁學”理論把倫理學的公平正義論和福利經濟學中的公平理論相結合，強調福利角度下的公平正義；西方心理學大師馬斯洛將需求分為五個層次，由較低層次到較高層次，依次為生理需求、安全需求、歸屬與愛的需求、尊重需求和自我實現需求，追求健康是人最基本的安全需求，國家實施基本公共衛生服務均等化意在提高國民健康水平，保障安全的需求[8]；供求理論與新公共管理理論要求政府在提供公共衛生服務時，應打破傳統的自上而下的等級供給體系，轉而以居民需求為中心，實現政府供給與居民公共衛生服務需求之間的均衡化，達到帕累托最優[9-10]。

五、小結

以上理論均從不同角度論證了基本公共衛生服務均等化的合理性，為我們實施此項社會政策提供了理論基礎。我國是社會主義國家，社會主義的性質決定了國家和政府的責任。社會主義要求國家實現公平正義，保證老百姓的基本權利，滿足老百姓的最基本的需求，基本公共衛生服務均等化是政府為主導的一項公益性的惠民工程，旨在提高老百姓的健康水平，使老百姓的健康得到保障。盡管我國人口基數大，衛生人力、物力、財力資源均有限。但各級政府仍然以民生事業為重，不斷挖掘可使用有限的資源，提高資源利用率。從2009年實施基本公共衛生服務項目以來，到2017年其內容和覆蓋范圍不斷擴大。充分顯示了我國社會主義制度的優越性。

依據理論基礎落實基本公共衛生服務，促進達到均等化狀態需要社會各界共同體努力。