意外創傷者創傷后成長的研究進展

劉改梅，周會菊

（1.西安市第九醫院骨科護師，陜西西安 715000；2.西安市第九醫院骨科護士長，副主任護師，陜西西安 715000）

隨著社會、經濟和技術的不斷發展，道路交通事故、職業傷害、自然災害等意外創傷事件不斷增長，2018年WHO報道指出,每年約有2 000～5 000萬人意外創傷[1]。據報道,我國2016年全年有104萬人遭遇工傷,53.5萬人可評定傷殘等級[2]。面對突如其來的重創，患者身心受到嚴重的影響。 而既往臨床心理學研究大部分關注于意外創傷帶給個體的負性情緒和體驗如焦慮、抑郁等，著重痛苦癥狀的控制，20世紀90年代美國學者Seligman[3]提出“積極心理學”的思想，開啟了研究人類積極方面的心理學篇章。作為積極心理學范疇的創傷后成長 （posttraumatic growth，PTG）內容體系完善，詳細闡述了創傷后成長的機制，具有很高的臨床應用價值。

1 PTG的內涵及測量

創傷后成長 (posttraumatic growth,PTG)是1996年由 Tedeschi等[4]提出，又稱應激相關性成長、積極成長等。指“個體與創傷性事件進行抗爭后所產生的積極改變。”該理論認為創傷后成長包括4個方面：（1）與創傷性事件抗爭之后體驗到的積極的心理變化；（2）創傷性事件必須有一定的震撼性；（3）其中最少有某一方面成長超過之前；（4）成長常常和困擾共存。創傷后成長不僅作為一種創傷后的積極結局,還是機體身心健康的促進因素[5]。現階段,PTG的測評的工具有：、態度改變問卷(Change In Outlook Questionaire,CIOQ)、疾病認知問卷（Illness Cognitive Question,ICQ）、應激相關成長評定量表 (Stress Related Growth Scale,SRGS)、益處感知評定量表(Perceived Benefit Scale,PBS)、益處發現評定量表(Benefit Finding Scale,BFS)、成長評定量表(Thriving Scale,TS)、創傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)等。而PTGI目前的應用最為廣泛,含20個條目,包括新生希望、靈性改變、個人力量、對生活的感激、與他人關系這5個維度。

2 創傷后成長的影響因素

2.1 人口學特征

秦如夢等[6]對某3所醫院272例婦科癌癥患者進行調查，結果顯示：文化程度、工作情況等，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明文化程度、工作情況等是患者創傷后成長的主要影響因素。錢會娟等[7]從某醫院創傷門診及骨科抽取了206例大面積損毀傷患者，研究患者創傷后成長水平的影響因素發現女性、文化程度較高、年齡較小、家庭年收入較高者創傷后成長水平較高。

2.2 癥狀及康復情況

楊欣偉[8]從某院創傷病區抽取骨折患者264例研究意外骨折患者的創傷后成長影響因素，單因素分析結果顯示：患者在住院期間是否監護、是否輸血、受傷嚴重程度及擇期手術術前固定方式等都會影響患者的創傷后成長水平。總的趨勢是病情好轉快、癥狀越輕、康復效果越好、采取石膏簡單固定患者的PTG水平較高。對于癥狀愈輕、預后好、康復狀況好，對患者產生的負性心理越少，重新適應社會就越快，患者對生活及生命的感悟就越美好，因而就會產生更高程度的創傷后成長。

2.3 人格特質和認知

白洪芳等[9]對120例鼻咽癌放化療期患者的人格與PTG進行相關性分析，結果顯示不同人格患者的PTG水平不同，具體為：外傾性人格與PTGI總分呈顯著的正相關,精神質和神經質型人格與PTG總分呈負相關。可能與外向人格患者,具有喜好交際、刺激和冒險、情感易于沖動等人格特點,對于患癌及放化療等創傷性事件容易接受和適應,并能在此后與外界更好地溝通和交流，并與他人建立良好的人際關系,;而精神質和神經質型人格對外界抱有冷漠厭世等消極情緒，表現為孤獨，不關心他人感覺、反應比較遲鈍，沒有良好的與外界溝通交流能力，也不會獲得更好的社會支持等有關。蘇建萍等[10]將某院72例準備接受化療的宮頸癌術后患者分為兩組進行正念認知療法和常規干預對比發現正念認知療法對術后化療期患者的心理痛苦及創傷后應激障礙程度明顯減輕,提升宮頸癌患者的PTG水平。

2.4 社會支持

錢會娟等[7]從某醫院創傷門診及骨科抽取了206例大面積損毀傷患者問卷調查結果顯示不同的職業、家庭年收入、醫療花費等因素影響著患者PTG。盧彩萍等[11]在研究乳腺癌術后患者及配偶創傷后成長的影響因素分析中得出配偶的創傷后成長與夫妻雙方的自尊,配偶主觀痛苦及夫妻關系質量具有一定的相關性。可能原因是：良好的婚姻狀態,夫妻可以相互扶持,一方患病,配偶會給予照護和情感支持,而患者的負性情緒也有對象傾訴從而有所緩解,幫助患者走出消極情緒，接受現在的狀態并進而產生積極心態。強大的社會支持，可以使患者感受到來自親人及社會的關心和支持,進而提高患者的創傷后成長水平。

3 意外創傷者創傷后成長目前的干預現狀

國內外有關創傷后成長的臨床干預研究多聚焦于癌癥病人[12]、腦卒中患者[13]、以及疾病患兒家屬[14]等，較少涉及意外創傷者。國內關于創傷后成長影響因素的橫斷面相關性研究以及干預模式構建[9]。涉及意外創傷干預性研究較少。主要的干預措施如下。

3.1 認知行為療法

認知－行為療法（cognitivebehavoraltherapy,CBT）認知行為療法（CBT）是1964年Beck等提出后已成為近年來最常用的心理治療方式，已作為目前臨床上治療創傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder,PTSD）首選的方法[15]。Keane等[16]對患有PTSD的40對夫婦進行認知行為療法干預，研究者引導干預組患者對其創傷經歷進行回顧，分享其創傷事件后的體驗，指導患者想象自己再次經歷創傷情景中，同時配合肢體放松訓練等，結果表明，CBT對創傷個體 的 PTSD癥 狀可 明 顯 減 輕。鞏樹梅等[17]探討。在南京市某社區康復醫院中進行干預,選取因車禍、工傷等意外創傷致肢體殘缺的患者37例患者置入團體情境下進行為期6周的CBT，結果發現團體認知行為能促使傷者體驗到更多的成長。

3.2 自我暴露干預

ZhangMaomao等[18]對80例中國乳腺癌患者分為對照組和試驗組，在每次化療前對患者進行有關乳腺癌相關主題的情感和感受的不同階段的自我暴露，并分派作業進行書寫暴露，共6次，30 min/次，結果表明，暴露療法有助于患者的PTD水平的提高，使他們更好地接受癌癥，進而改善乳腺癌幸存者的心理結局。我國學者[19]借鑒干預方式用于惡性腫瘤患者，從某醫院小兒腫瘤及血液科選取惡性腫瘤患兒的父親或母親為研究對象。干預組40例，對照組40例。對照組給予常規護理,干預組除常規護理外再給予每周1次，30～40 min/次共10次的面對面訪談（言語表露）及每周1次，每次20 min的書寫日記表露（書寫表露）。干預前、干預后第1個月、3個月分別測量，結果顯示言語表露還是書寫表露的干預均可提高惡性腫瘤患兒父母的創傷后成長水平,干預后患兒父母的PTG總分及各維度的得分均明顯提高。

3.3 正念減壓

正念減壓療法(mindfulness－based stress reduction,MBSR)是一套以正念冥想為基礎的訓練課程,包括以下四種正念訓練[20]：（1）身體掃描。囑患者平躺,閉上雙眼,均勻的呼吸,開始引導患者注意力從腳部開始,逐漸掃描身體每個部位,最后至頭頂。（2）呼吸冥想。囑患者選擇最舒適的坐姿,將自己的注意力集中在呼吸上。體驗某種強烈的情緒如恐懼、焦慮、憤怒出現時,集中注意力于體驗這種感覺上,只是觀察它的產生和消失,不給予評判。當這種感覺漸漸地減弱時再引導患者將注意力又集中于呼吸上。（3）正念瑜伽。指導患者在練習瑜伽的同時,融入正念冥想,增強對身體的感知和察覺能力，從而放松患者骨骼肌肉。（4）行走冥想。研究[21]為顱腦創傷患者MBRS課程共持續6周，1次/周，每次為期1 h，第一周靜心練習，第二周正念呼吸，第三周正念冥想，第四周正念步行，第五周身體掃描，第六周正念聲音及想法配合家屬支持干預，結果顯示：干預后患者的SAS及SDS得分均顯著低于對照組，觀察組干預后PTGI量表中各維度得分及總得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可得出正念減壓聯合家庭支持干預能有效減輕顱腦創傷患者焦慮抑郁情緒,有助于提高患者的睡眠質量、生活質量及創傷成長水平。

3.4 其他干預方法

如體力活動，有研究[22]指出運動療法可消除患者的不良情緒反應和面臨的心理問題,調動患者的積極心理,有助于患者緊張和焦慮情緒的緩解。Crawford等[23]按照相關指南,將婦科621例癌癥患者進行自我回顧性報告，她們平日的運動方式 ，分為有氧運動和力量運動),結果表明,不同的運動方式影響患者的創傷后成長水平。且差異有統計學意義 (P＜0.05)。原因可能與力量運動有助于提高機體功能和健康水平,患者運動后增強自我感知能力、從而進一步改善社會功能,對自我效能及自我價值實現起到了積極作用,為其創傷后成長的水平提高鑒定了基礎。

4 結語

綜上所述，我國創傷后成長理念應用及相關研究處于初步探索階段，有關創傷后成長實證研究大多借鑒國外較為成熟的方法，大多集中于癌癥及術后、腦卒中等人群中，對于意外創傷患者的研究較少，根據我國意外創傷者的特點在參考借國外研究的基礎上，來探索適合我國意外創傷者的PTG干預模式。而且，注重培養臨床工作者的創傷后成長相關知識，將創傷后成長理念更好地與臨床心理護理相結合，為更多的意外創傷后患者提供更好的成長環境和機會。