快速康復理念護理在提高手術室護理質量中的應用

姚瑤，于翠紅

（山東省榮成市中醫院，山東榮成 264300）

丹麥麻醉師Henrik Kehlet 博士在1999 年提出了快速手術(FTS)或加速術后恢復(ERAS)方案，以促進術后早期和安全的恢復。 采用了增強的恢復方案以縮短術后住院時間，同時減少手術并發癥。 這些方案包括術前、術中、術后的綜合護理方法和適當的患者教育。具體來說，Kehlet 的原始模型包括患者最佳會診、腹腔鏡/微創入路、充分鎮痛、早期腸內營養和動員、避免鼻胃管、膀胱導管和引流管。 在結腸直腸手術中引入電子逆向分析技術后，相關協議已被廣泛應用，并取得了良好的效果， 包括但不限于心胸外科、5 個頭頸外科、6 個泌尿外科、7 個婦產科和整形外科。

1 臨床資料

該研究對OGS 目前的臨床路徑進行了回顧，以確定再優化的操作步驟。 研究借助MEDLINE、EMBASE和 Cochrane 圖書館(2000 年 1 月—2015 年 12 月)的文獻資料完成了相關臨床研究綜述。 一般的搜索標準是“增強恢復手術”和“快速恢復手術”。 使用牛津循證醫學中心 (OCEBM) 的I 至V 級評估每項研究的證據水平，I 級反映的證據水平最高(OCEBM 2011)。

2 結果

2.1 術前階段

在術前評估時，建議患者戒煙，以減少并發癥的風險。 Pluvy 等[3]表明，吸煙者會增加并發癥的風險，如術后皮膚壞死[3.60(2.62～4.93)]，傷口愈合延遲和傷口感染 [2.07 （1.53～2.81）]， 和手術部位的并發癥[1.79（1.57～0.42）]。 Myers 等人也進行了系統的回顧和薈萃分析，得出結論，術前戒煙8 周或更少的吸煙者術后肺部和傷口并發癥并沒有減少。 他們的結論主要是基于回顧性研究的bm III 級證據， 因此必須謹慎解釋。基于上述事實，我們建議患者盡早戒煙，并為所有患者提供戒煙治療。

2.2 藥物治療

根據歐洲麻醉學協會(ESA)的指導方針，患者應該服用苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和巴比妥類藥物等常規藥物。 咪達唑侖是一種苯二氮卓類藥物，被廣泛研究和用于藥物前治療。 它顯示高代謝清除，起效快、半衰期短，給藥途徑多，不良反應少(如打嗝、咳嗽、惡心、嘔吐，1%～3%)。

一項隨機對照試驗(RCT) (OCEBM II-III 級)顯示唾液皮質醇水平顯著下降。在舌下給藥7.5 mg 咪達唑侖期間和術后測量的內源性糖皮質激素。 Cochrane 數據庫研究顯示咪達唑侖可減輕疼痛 (咪達唑侖平均2.56(標準差[SD]0.49);安慰劑均數 4.62 (SD， 1.49);(P＜0.005)和焦慮(咪達唑侖平均 1.52 [SD， 0.3];安慰劑均數3.97 [SD， 0.44];P ＜ 0.000 1)。 另一 Cochrane 綜述表明，病人出院后管理抗焦慮的術前用藥法沒有延遲的價格相比安慰劑條件(OCEBM III 級)。 Alpha-agonists 如可樂定減少焦慮和提供鎮靜和手術后疼痛緩解， 改善了非阿片類鎮痛管理，減少了術后惡心嘔吐(PONV)。

2.3 營養護理

為最大限度地降低手術期誤吸的風險(“門德爾松綜合征”)、減弱術后分解代謝，當前的ESA 禁食指南允許成人和兒童在固體食物中禁食6 h， 在清澈液體中禁食2 h。 手術前飲用咖啡、無奶茶、無漿果汁(建議1 級)。

2.4 抗生素的使用

美國國家研究委員會有一個被廣泛接受的傷口分類系統， 該系統基于手術過程中預期的污染程度。OGS 被定義為“清潔污染的傷口”，其中的viscus 是進入控制條件下，沒有不尋常的污染。 沒有抗生素預防，手術部位感染(SSI)的速度在10%～15% (OECBM IV)。一個系統回顧和薈萃分析Tan et al(2011)顯示顯著減少后SSI 的風險管理單一劑量的抗生素和安慰劑 (相對危險度(RR)， 0.27 (0.11 - 0.68)) (OCEBM III 級)。 但是，如果口腔菌群如厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌被覆蓋，則應選擇適當的抗生素。 因此，該研究認為青霉素或阿莫西林可用于OGS 的預防。

2.5 血液檢查

根據ESA 的指導方針，頭頸外科手術被歸類為中度風險。對于接受美國麻醉醫師協會OGS 檢查的健康患者，以心臟風險區分為I 類或II 類。 在日前沒有中風或肺栓塞的基礎上，是否服用ACs 取決于血栓栓塞事件的風險。對于低血栓栓塞風險的患者，如非風濕性房顫患者和無其他危險因素的患者(如既往血栓形成、糖尿病、高血壓、年齡)，ACs 可在術前暫停，術后可在夜間或日間恢復；其他如高危房顫，人工心臟瓣膜假體，或有靜脈血栓栓塞病史的人，不適合使用交流電。

乙酰水楊酸(ASA)：血小板輸血(開始使用兩種濃縮物)；華法林：2.5～5 mg 靜脈注射(IV)維生素 k。 6～12 h后重復INR。 也可考慮新鮮冷凍血漿或凝血酶原濃縮物非維生素 k 依賴的 ACs， 如 davigatran， rivaroxaban，apixaban，和edoxaban:停止或延遲下一劑量，進行機械壓縮，液體置換和輸血。 如果仍發生不控制的出血，使用活化重組因子VII、凝血酶原凝血復合物、木炭過濾(達比加群)和血液透析肝素。 一般情況下，停藥后4 h凝血應正常。 如果在緊急情況下， 使用每1U 肝素鈉1U 的硫酸魚精蛋白。

3 討論

FTS 理念旨在提高患者的手術經驗， 同時降低住院費用。 過去10 年收集的大量數據表明，由于住院時間縮短，護理質量和經濟效益都有所改善。 Nicholson等人回顧了近40 個臨床試驗(主要在結直腸和泌尿外科)， 結果顯示住院時間縮短了20%(縮短了約1 d)，30 g 內所有并發癥的風險也降低了(RR， 0.71[0.60 -0.86])。這篇文章中描述的大多數干預措施已經通過充分記錄的數據被證明是有效的。每天飲酒超過60 g 會增加術后并發癥的風險。 使用BIS 監測的異丙酚等患者特異性滴定麻醉劑將避免過量或不足的劑量，并將許多常見的術后不良反應最小化，包括PONV，可使患者更早走動并縮短住院時間。 纖維蛋白膠可減少術后出血及血腫形成。 對乙酰氨基酚和布洛芬的多模式阿片保留鎮痛應用于標準的正頜手術。 我們知道吸煙會增加手術后的并發癥，但是我們還不清楚在手術前多久我們應該建議戒煙來產生效果。 大多數研究沒有對患者的尼古丁水平進行化學測試， 因此存在測量偏差。我們建議在第一次就診時戒煙，并堅持在手術前2周戒煙。