藥物聯合康復治療慢性阻塞性肺疾病治療效果的臨床探討

齊欣

（白城市醫院，吉林白城 137000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是遺傳、個體環境暴露和危險因素之間相互作用而導致的主要以進行性氣流受限為主要特征的可防可治的常見呼吸系統疾病，多種因素可影響疾病的發生及進展。 炎癥是該病進展的核心機制，氣道炎癥與患者的痰液性質具有相關性，炎癥水平與病情嚴重程度有關；痰液高分泌導致肺功能下降、加重氣道阻塞及氣道重塑。 未經積極治療可發展為慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，全球COPD 發病率與死亡率呈上升趨勢[1]。 應根據危險因素的不同采取針對性措施，做好疾病預防和控制工作。 臨床治療時應采用藥物聯合康復治療的方案， 以恢復患者肺功能，獲得滿意治療效果，提高生活質量，使患者早日康復。

1 噻托溴銨粉霧劑、舒利迭和茶堿緩釋片

1.1 藥理作用

噻托溴銨屬長效抗膽堿類藥物，適用于COPD 維持治療，該藥進入機體后與乙酰膽堿競爭性和可逆性結合支氣管平滑肌上的M1 和M3 受體（M2 受體作用較弱）而發揮作用，比異丙托溴銨的全身反應少，每日僅需吸入1 次，即可緩解呼吸困難癥狀，降低急性加重率，延長6 min 步行距離，顯著改善患者的肺功能、運動耐量和生命質量。

舒利迭又名沙美特羅替卡松氣霧劑，含沙美特羅與丙酸氟替卡松兩種成分，其藥理作用不同。 沙美特羅為選擇性長效β2腎上腺素受體激動劑，能產生至少持續12 h 的長久支氣管擴張作用， 尚能抑制過敏反應。 吸入推薦劑量的丙酸氟替卡松產生較強的糖皮質激素抗炎作用， 能夠促使機體發揮減輕哮喘癥狀、改善肺功能的作用，無全身不良反應作用。

茶堿緩釋片直接松弛呼吸道平滑肌，進入機體后可促進內源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放，進而發揮支氣管擴張作用；能對抗腺嘌呤等對呼吸道的收縮作用，增強膈肌收縮力，有利于改善呼吸功能。

1.2 臨床應用

1.2.1 噻托溴銨粉霧劑 鄭健等[2]將126例COPD 患者分為3 組， 治療方法分別為單純接受噻托溴銨粉霧劑、單純接受非藥物康復方案和接受噻托溴胺粉霧劑聯合非藥物康復方案， 治療6月后， 聯合治療組組BODE 指數 （BODE 指數提供COPD 患者肺部康復后有價值的預后信息，也是病死率、加重頻率和嚴重性的一個預測指標[3]）優于另外兩組(P＜0.05)，說明運用噻托溴胺粉霧劑聯合非藥物康復方案治療COPD 能得到十分良好確定的治療效果，值得臨床推廣。

1.2.2 舒利迭及其聯合茶堿緩釋片 趙靜[4]選取并按照隨機抽簽法將140例中重度COPD 患者分為具有可比性的2 組，對照組予以沙美特羅替卡松霧化吸入,觀察組采用肺康復訓練聯合沙美特羅替卡松霧化吸入治療， 治療后兩組FEV1/FVC、FEV1%Pre 和MVV 檢測數值均明顯高于治療前且觀察組檢測數值亦顯著高于對照組(P＜0.05)，治療后觀察組6MWT 檢測數值顯著高于對照組(P＜0.05)，CAT 評分明顯低于對照組(P＜0.05)，說明肺康復訓練聯合沙美特羅替卡松吸入治療中重度COPD 可通過有效改善肺功能、增強運動耐力來患者提高生活質量。

葉和江[5]選擇并隨機將我院診治的140例COPD患者分為2 組，對照組采用舒利迭聯合茶堿緩釋片常規治療，觀察組聯合康復訓練，治療3 個月后兩組肺功能、 血氣指標均有所改善，6 min 步行試驗(6MWT)、日常生活能力量表(ADL)評分均提升，改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mMRC)評分降低；隨訪1年，兩組急性發病次數和住院次數減少(P＜0.05)，說明在藥物治療COPD 的基礎上配合康復訓練，可有效改善肺功能、血氣指標，提高患者生活質量。

1.2.3 噻托溴銨粉霧劑聯合舒利迭 王金平等[6]選取并隨機將100例中重度COPD 患者分為具有可比性的2組，對照組單純給予噻托溴銨粉霧劑聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）治療，觀察組同時增加肺康復訓練治療，治療3月后觀察組FEV1、FVC 和PEF 等肺功能指標、生活質量評分顯著高于對照組（P＜0.05），出院后隨訪6月觀察組COPD 急性發作次數及再次住院總時間均顯著少于對照組（P＜0.05），說明常規藥物聯合肺康復可有效改善穩定期中重度COPD 患者的肺功能，提高生活質量，降低復發風險。

2 羧甲司坦、鹽酸丙卡特羅、布地奈德福莫特羅和沙丁胺醇

2.1 藥理作用

羧甲司坦口服溶液為粘液調節劑，主要影響支氣管腺體分泌，增加低粘度唾液粘蛋白分泌量，減少高粘度巖藻粘蛋白的產生，從而發揮降低痰液粘稠性和促進痰液咯出的作用。 用于治療痰液粘稠和咳痰困難者，為避免痰液堵塞氣道不得同時服用強鎮咳藥。

鹽酸丙卡特羅顆粒為選擇性β2受體激動劑，可選擇性結合支氣管β2受體而產生強而持久的支氣管擴張作用，同時能降低速發型氣道阻力和抑制遲發型氣道反應而發揮抗過敏作用，不得聯合應用兒茶酚胺類藥物，慎用于甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病患者。

布地奈德福莫特羅粉吸入劑含有福莫特羅和布地奈德兩種成分，藥理作用不同，可協同減輕哮喘加重。 布地奈德可減輕哮喘癥狀，阻緩病情加重，用本品可降低全身應用產生的嚴重不良反應。 福莫特羅屬于選擇性β2腎上腺素受體激動劑，藥理作用為舒張支氣管平滑肌和緩解支氣管痙攣。

沙丁胺醇氣霧劑為β2受體激動劑，與支氣管平滑肌β2受體結合而較強擴張支氣管，與茶堿類聯合應用可松弛支氣管平滑肌，氣霧吸入可減輕藥物對心臟的興奮作用。

2.2 臨床應用

2.2.1 羧甲司坦口服溶液聯合鹽酸丙卡特羅顆粒 于世平等[7]將60例中重度COPD 患者按隨機數字表法分為2 組，對照組按常規給予羧甲司坦口服溶液聯合鹽酸丙卡特羅顆粒行常規藥物治療，觀察組在對照組治療基礎上給予肺康復訓練治療，2 組治療6月后FVC、FEV1%、PaCO2、PaO2、6MWD、SGRQ 評分、mMRC 檢測數值均比治療前得到顯著改善，觀察組改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)，說明采用肺康復訓練輔助支氣管舒張藥物治療中重度COPD 效果顯著，肺功能和運動耐力得到有效改善，患者生活質量得到進一步提高。

2.2.2 布地奈德福莫特羅粉吸入劑 李新鵬[8]選取并隨機將104例COPD 患者分為2 組，A 組在常規基礎上給予布地奈德福莫特羅吸入治療，B 組同時聯合呼吸康復訓練治療， 治療6月后，B 組患者mMRC 評分、BODE 評分均明顯低于A 組(P＜0.05)，B 組患者肺功能指標(FEV1、FVC、FEV1%/pred、FEV1/FVC)、血氣分析指標(PaO2、PaCO2)以及6MWD 改善均明顯優于A 組(P＜0.05)，可見布地奈德福莫特羅聯合呼吸康復訓練治療COPD 療效優于單純布地奈德福莫特羅治療，并顯著改善患者血氣指標和肺功能，提高運動耐力。

2.2.3 布地奈德氣霧劑、 沙丁胺醇氣霧劑和茶堿緩釋片 褚巖[9]隨機將96例慢性阻塞性肺疾病患者分為兩組，觀察組48例采取“布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入+茶堿緩釋片+康復訓練”治療，對照組單用康復訓練治療，結果顯示觀察組治療總有效率和各項肺功能指標（PEF、FEV1/FVC、MMRC、6MWD） 均顯著高于對照組(P＜0.05)，可見采取“霧化吸入+藥物+康復訓練”治療慢阻肺患者效果顯著，能有效改善肺功能，為進一步提高療效提供保障依據。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是北方冬季臨床常見的慢性呼吸系統疾病，病程呈現緩慢進行性發展，具有較高的患病絕對數量、患病率和病死率，人群勞動能力和生活質量得到顯著降低。急性發作期后，可緩解COPD患者的臨床癥狀，但肺功能往往不能得到改善甚或繼續惡化，加之自身防御和免疫功能的降低、外界有害因素作用于機體，疾病本身可反復發作，可出現與之相關的心肺并發癥。 積極有效的健康教育可預防穩定期急性發作的發生機會，改善日常活動能力，心肺功能得到進一步改善，不斷提高其生存質量。

應按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議2020（GOLD2020）合理應用藥物治療COPD：藥物治療可減輕疾病癥狀，降低加重的頻率和嚴重程度，改善健康狀況和運動耐力；每種藥物治療方案應根據癥狀嚴重性、加重風險、副作用、合并癥、藥物可獲得性和成本進行個性化治療；在開始使用ICS 聯合一或兩種長效支氣管擴張劑治療時，應考慮強烈支持因素（COPD 急性加重住院史、每年2 次及以上中度急性加重、血嗜酸粒細胞在300/L 及以上、 有哮喘史或伴隨哮喘）、使用因素 （每年1 次中度急性加重、 血嗜酸粒細胞在100～300/L）和反對使用因素（反復肺炎、血嗜酸粒細胞低于100/L、分枝桿菌感染史）；長期維持藥物治療穩定期患者時，LABA 聯合LAMA 與單藥相比顯著改善FEV1 及癥狀、 減少急性加重，ICS/LABA 治療有急性加重史的中度至極重度患者能改善肺功能、健康狀況和降低急性加重比二者單藥治療更有效，ICS/LABA/LAMA 三 聯 吸 入 治 療 較ICS/LABA、LABA/LAMA 和LAMA 單藥能更好地改善肺功能、癥狀、健康相關生活質量并進一步降低急性加重風險，基于癥狀和急性加重歷史的階梯治療方案是穩定期患者治療重點；將吸入短效β2激動劑用或不用短效抗膽堿能藥，作為治療急性加重患者的初始支氣管擴張劑，出院前應盡快開始使用長效支氣管擴張劑進行維持治療，全身性皮質類固醇激素可改善肺功能。

在藥物治療的同時， 要讓患者堅持做縮唇呼吸、腹式呼吸、 控制性呼吸等呼吸體操以及有氧體力訓練、太極拳等有氧運動，通過藥物與康復訓練的有機結合，促進患者體力康復，進一步改善心肺功能，提高生活質量。

縮唇呼吸的時間為30 min/次，頻率為3 次/d。 具體方法為：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，做力所能及的呼吸頻率、 呼吸深度和縮唇程度的自主調節，其限度為與唇等高點水平且距離口唇30 cm 處蠟燭火焰隨氣流傾斜不熄滅。

腹式呼吸鍛煉開始時間為10～15min/次，頻率為2次/d，之后視實際情況逐漸增加次數和時間，盡量使之成為呼吸習慣。 具體方法為：立位或坐位或仰臥位下，逐漸放松上身肌群進行深呼吸，兩手掌分別放于腹部和胸前，盡力挺腹或用手壓迫腹部完成吸氣2 s，盡力腹部內陷完成呼氣4～6 s。用鼻吸氣用口呼氣時應該做到在不用力情形下緩呼深吸， 呼吸速度一般在7～8 次/min左右。

控制性呼吸的頻率為2 次/d，早晚各1 次，維持半年左右。 具體方法為：坐位、平臥位或側臥位下，放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣。 開始為2～5 s，漸增至10 s，然后緩慢呼氣，連續做10～20 次。

有氧體力訓練主要包括步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等形式，運動幅度由慢到快，運動量由小到大逐漸增加，視身體情況而定。 開始運動時間一般應堅持5～10 min，運動頻率為4～5 次/d，運動時間和頻率逐漸增加至20～30 min 和3～4 次/d，1～2 周后可顯著改善心肺功能。

太極拳屬于中低強度的有氧運動，通過訓練增強肌肉氧代謝功能而促進機體內呼吸過程的進一步改善，依靠本身具有的呼吸肌力來達到減少呼吸頻率和增加呼吸深度的目的而保證機體供氧， 有利于提高COPD 患者活動耐力，改善和提高呼吸功能。 24 式簡化太極拳為太極拳入門普及套路，能量消耗僅為2.9 METS，屬于輕量運動，并且太極拳能夠通過調節體位高低來調節運動量以滿足不同身體狀況患者的需求，是可調節強度的理想運動方式，適合COPD 患者人群。