醫(yī)保基金監(jiān)管的問題及對策

(安徽大學(xué)管理學(xué)院 安徽 合肥 230031)

一、引言

近些年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，國民生活水平逐漸提高，國家財庫漸漸充實，國家開始加大對民生、社會保障領(lǐng)域的關(guān)注，同時也加大對社會保障領(lǐng)域的資金投入。各級政府也按照國家的政策要求，堅持以人民為中心的思想，努力構(gòu)建全民覆蓋的基本醫(yī)療保險體系，逐步解決百姓看病難，看病貴的難題。而這種矛盾在社會保障領(lǐng)域主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金的征收與使用監(jiān)管等方面。我國的醫(yī)保基金在建設(shè)發(fā)展過程中逐漸趨于完善，但是仍然存在一些問題，例如醫(yī)療保險基金在監(jiān)管上存在著很多問題，而這些問題亟待解決。

二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，國民收入的增加和國家對參保益處的大力宣傳讓國民的參保意識不斷增強，更加積極地響應(yīng)國家政策。為了滿足廣大參保人員的需求，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的數(shù)量也處于不斷遞增的狀態(tài)，規(guī)模也不斷地擴大。目前的現(xiàn)狀是“兩定機構(gòu)”多，參保人數(shù)多，錢多，監(jiān)管人員數(shù)量較少。而這種一邊多一邊少的不平衡狀態(tài)給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了極大的壓力，隨著醫(yī)保服務(wù)范圍的不斷擴大，對醫(yī)保監(jiān)管的要求就更高。

三、醫(yī)保基金監(jiān)管存在的主要問題

(一)沒有形成完善的醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系

我國一直以來都堅持依法治國，依法辦事的治國理念，在生活中的各個方面都有相對應(yīng)的規(guī)章制度規(guī)范著我們的行為舉止，引導(dǎo)我們在法律范圍內(nèi)活動。在醫(yī)保基金監(jiān)管方面也一樣，需要有相應(yīng)的規(guī)章制度加以約束規(guī)范，確保醫(yī)保基金的監(jiān)督管理發(fā)揮真正的作用，讓醫(yī)保基金真正造福于百姓，服務(wù)于百姓，解決百姓的切身實際問題。但在實際生活中醫(yī)保基金監(jiān)管在法律法規(guī)體系建設(shè)方面比較落后，嚴(yán)重滯后于醫(yī)保基金監(jiān)管發(fā)展的實際速度。與之相配套的醫(yī)保監(jiān)管方面的法律制定，條例辦法的出臺等相當(dāng)?shù)牟唤∪瑢?dǎo)致在醫(yī)保基金監(jiān)管這一塊沒有具體的法律可以遵循。遇到違法、欺騙等問題只能依照相關(guān)法律處理。而目前醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據(jù)《社會保險法》，還未建立適用于醫(yī)保監(jiān)管的完整獨立法律體系[1]。即使依據(jù)此法律規(guī)定行事，但是法律應(yīng)用效果不佳，達不到相應(yīng)的約束力度。

(二)沒有形成系統(tǒng)化的醫(yī)保基金監(jiān)管模式

在一件事情上，干涉的主體越多，事情往往會變得更加復(fù)雜，難以解決。而我國醫(yī)保基金監(jiān)管問題在監(jiān)管模式上也存在這樣的問題，主要體現(xiàn)在監(jiān)督管理不能統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，比較零碎分散。首先，機構(gòu)設(shè)置交叉重疊臃腫，上下監(jiān)管主體過多，人員冗余，導(dǎo)致辦事效率低下且管理成本過高。同時縱向與橫向處于分割管理的狀態(tài)，有多個監(jiān)督主體，各主體之間職責(zé)劃分不明確，分工含混模糊，很容易出現(xiàn)交叉管理的“灰色地帶”，遇到問題往往會出現(xiàn)相互推諉扯皮，互不擔(dān)責(zé)的不作為現(xiàn)象。其次，醫(yī)保基金的監(jiān)管牽涉到很多的行政職能部門，而各職能部門負(fù)責(zé)的具體內(nèi)容又各不相同。在實際的運作過程中，各個相關(guān)部門卻沒有進行良好有效的溝通，更沒有相互傳達工作意見，往往是各自為政，使用各自的一套監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以建構(gòu)合理地監(jiān)管體系，各部門之間難以形成協(xié)作監(jiān)管的效果，監(jiān)管效果差強人意[2]。

(三)基金監(jiān)督管理人員不足及其專業(yè)素質(zhì)有待提高

醫(yī)保基金監(jiān)管工作能夠做好，做到位，需要有足夠的監(jiān)管人員以及專業(yè)化的人才隊伍的鼎力支持。首先，隨著參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保基金的監(jiān)管工作也越來越艱巨，而醫(yī)保基金監(jiān)管工作又非常的瑣碎細(xì)致，任務(wù)顯得更加繁重。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店數(shù)量的不斷增加，監(jiān)管工作量也不斷加大，僅僅依靠原有的監(jiān)管隊伍已經(jīng)無法做到全覆蓋監(jiān)管。面對如此艱巨地監(jiān)管工作，增加監(jiān)管人員的數(shù)量，擴大醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，提高監(jiān)管人員的素質(zhì)已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急地大事。其次，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管工作的細(xì)致化，專業(yè)化程度提高，需要專業(yè)化的人員處理工作。但是目前醫(yī)保基金監(jiān)管人員的整體素質(zhì)不高，專業(yè)性不強，導(dǎo)致工作人員的專業(yè)性與工作要求嚴(yán)重不匹配，無法勝任醫(yī)保基金監(jiān)管的工作。同時醫(yī)保基金監(jiān)管的人員專業(yè)性結(jié)構(gòu)比較單一，缺少綜合性，多樣性的人才，在遇到一些棘手的綜合問題時，無法迅速合理地加以解決。

(四)醫(yī)保基金監(jiān)管信息化程度不高

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷成熟與完善，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已經(jīng)在工作中加以普及。各政府職能部門在工作過程中，均已利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行信息的傳輸，溝通與共享。但是在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域，還尚未建立統(tǒng)一的監(jiān)控信息系統(tǒng)，只是由各統(tǒng)籌地區(qū)自主研發(fā)相應(yīng)的監(jiān)督信息系統(tǒng)，但不同地區(qū)的信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不同，同時由于各統(tǒng)籌地區(qū)選擇的開發(fā)商不同以及完成數(shù)據(jù)編程上的差異，導(dǎo)致信息系統(tǒng)的兼容性比較差[3]。由于醫(yī)保基金監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)還處于初創(chuàng)階段，各種技術(shù)相對而言還不太成熟，因此建設(shè)統(tǒng)一的全面的監(jiān)控信息系統(tǒng)還需要更進一步的努力才能實現(xiàn)。同時在監(jiān)管過程中，醫(yī)保基金征收、支出等信息還未做到完全公開、陽光、透明，進而導(dǎo)致社會監(jiān)督的作用難以得到有效地發(fā)揮。而針對來訪投訴，還未依法建立起健全完善的評價反饋機制，而現(xiàn)有的反饋機制還只是一個擺設(shè)，流于形式，無法起到其該有的作用。

四、醫(yī)保基金監(jiān)管的對策及創(chuàng)新

(一)建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系

目前，我國在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的相關(guān)法律比較少，相對其他方面的法律而言比較薄弱，沒有具體可操作性的法律法規(guī)可以遵守運用。對此，國家有關(guān)部門應(yīng)該通過調(diào)研走訪取證，對數(shù)據(jù)進行整理分析，熟悉掌握目前醫(yī)保基金監(jiān)管在法律方面存在的不足及漏洞。對存在的問題及漏洞，要及時制定一套可行性比較強的解決方案。通過借鑒國外相關(guān)先進經(jīng)驗，取其精華，去其糟粕，并結(jié)合我國醫(yī)保基金監(jiān)管方面的實際情況，制定出具有系統(tǒng)性、針對性、可操作性強的醫(yī)保基金相關(guān)條例。此外，還要針對醫(yī)保基金監(jiān)管過程中遇到的一些問題，根據(jù)工作實際需求，以監(jiān)管工作常發(fā)生問題的角度出發(fā)，制定出單項的法律法規(guī)[4]。具體出臺一些實施辦法，做到具體問題有具體的法律可以依據(jù)，避免在監(jiān)管過程中因沒有具體法律條例而造成一些不法分子鉆漏洞，謀取利益。

(二)建構(gòu)系統(tǒng)化的醫(yī)保基金監(jiān)管模式

當(dāng)前應(yīng)該解決的問題是建構(gòu)系統(tǒng)化的醫(yī)保基金監(jiān)管模式，把零碎分散的管理逐漸歸于系統(tǒng)化的管理。首先，要精簡機構(gòu)，在機構(gòu)設(shè)置上要簡化合理，對于一些不必要的部門和工作人員要及時撤銷、裁減，提高機構(gòu)的辦事效率，同時降低機構(gòu)的管理成本，節(jié)約資金。在縱向與橫向的管理上，要明確劃分各監(jiān)督主體的職責(zé)，分工清晰明確，避免出現(xiàn)交叉管理存在的“灰色地帶”。當(dāng)出現(xiàn)問題時，都要有人主動出來解決問題，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，而不是相互推諉扯皮。其次，醫(yī)保基金在監(jiān)管過程中牽涉到很多的行政職能部門，各部門負(fù)責(zé)的內(nèi)容各不相同。對此，在實際管理過程中，各職能部門要及時相互傳達意見，經(jīng)常進行良好的有效溝通，而不是閉門造車，各自為政。同時也要對監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)進行充分討論，達成一致意見，形成統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，努力建構(gòu)合理地監(jiān)管體系。

(三)擴大醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，提升監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)

監(jiān)管人員是醫(yī)保基金監(jiān)管過程中的重要組成部分，監(jiān)管工作能夠做到位，離不開一支優(yōu)秀的監(jiān)管隊伍和專業(yè)化的監(jiān)管人員。首先，隨著參保人數(shù)的激增以及“兩定”數(shù)量的增加，致使工作任務(wù)更加繁重，原有的監(jiān)管人員數(shù)量難以滿足現(xiàn)有的工作任務(wù)。對此，醫(yī)保監(jiān)管部門需要制定相應(yīng)的方案，合理的增加監(jiān)管人員的數(shù)量，擴大醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，應(yīng)對現(xiàn)有的工作，做到對所有的醫(yī)保基金工作進行全覆蓋監(jiān)管。其次，目前，醫(yī)保基金監(jiān)管工作更加趨于瑣碎化、細(xì)致化、專業(yè)化，而監(jiān)管人員的整體素質(zhì)以及專業(yè)化程度卻與之不符，難以應(yīng)對繁重復(fù)雜工作的要求。對此，首先要建立一支專業(yè)監(jiān)管隊伍,其人員由具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員,以及具有掌握各種法律知識的執(zhí)法人員構(gòu)成[5]。這部分人員要具有較高的專業(yè)知識，善于溝通，能夠理解醫(yī)保基金監(jiān)管的內(nèi)部情況，同時還可以向外宣傳政策，有助政策的落實，也可以化解矛盾，減少誤解。

(四)提高醫(yī)保基金監(jiān)管信息化程度，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展與完善，傳統(tǒng)的純?nèi)斯けO(jiān)管以及事后監(jiān)督的工作方式已經(jīng)出現(xiàn)不足與局限，不能滿足現(xiàn)代日益信息化的工作要求。同時，不同地區(qū)的信息系統(tǒng)建設(shè)不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)在匯總的過程中存在很多問題。因此，需要將醫(yī)保基金監(jiān)管與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)加以結(jié)合，建設(shè)全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同時建立醫(yī)保智能化監(jiān)控和費用審核平臺，通過電子病歷、電子處方等電子數(shù)據(jù)的傳輸和信息資源共享[6]。及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并加以解決。其次，在監(jiān)管過程中，智能化的信息系統(tǒng)能夠填補人工監(jiān)管的不足，可以做到事前、事中、事后的動態(tài)監(jiān)管，保證絕對地公平公正。同時又能夠完整地保存操作人員的所有操作記錄，對于基金征收與支出等信息可以做到完全的公開、陽光、透明。然后，有關(guān)職能部門應(yīng)該積極利用網(wǎng)絡(luò)平臺，如微博、微信公眾號等，宣傳和解讀醫(yī)保基金的有關(guān)問題。鼓勵引導(dǎo)社會群眾積極參與對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的監(jiān)督，敢于對違法違規(guī)行為以及欺詐等行為進行舉報和制止。

五、結(jié)語

目前，我國的醫(yī)保基金監(jiān)管在實踐中仍然存在一些問題，面對這些問題，需要及時采取措施加以解決，避免事態(tài)愈演愈大，造成不可估量的損失。對于現(xiàn)有的一些問題，可以通過創(chuàng)新途徑，完善相關(guān)法律法規(guī)，建立適合實際情況的監(jiān)管模式，提升監(jiān)管人員的整體素質(zhì)，以適應(yīng)具體工作的要求。而醫(yī)保基金監(jiān)管是一個動態(tài)發(fā)展的工作，在發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)問題，在解決問題中促進發(fā)展，努力把醫(yī)保基金監(jiān)管工作做好，把百姓的每一分救命錢都用到實處。