國內流動人口醫療保障研究綜述

(中央民族大學 北京 100089)

一、流動人口醫療保障模式研究綜述

在流動人口醫療保障政策方面，國內學者主要從國內外醫療保障模式比較、經濟因素、流動人口特征、政策演進四大視角來進行研究。

(一)醫療保障模式比較下的醫療保障模式研究

董靜爽(2012)總結了四種典型的醫療保障模式，國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險和儲蓄型醫療保險，發現它們均廣泛的覆蓋了流動人口醫療保障、給予醫療保障立法保障和建立完善的醫療救助體系。給我國建立流動人口醫療保障帶來制度建設性的啟示。

(二)經濟發展視角下的醫療保障模式研究

一些學者從經濟發展角度探索了醫療保障模式建構，發現經濟發展程度對醫療保障模式影響很大，需要強化政府作用，呼吁慈善幫助，幫助流動人口有更好的就業，既輸血又造血解決流動人口醫療保障問題，并一致提議建立一體化醫療保障。如魯銳(2011)調研了解黑龍江省醫保關系轉移接續政策、靈活就業人員和農民工參保政策執行狀況，發現地市經濟發展狀況影響著籌資難易、流動人口參保意愿和就醫意愿，經濟發展狀況影響政策宣傳和醫保關系銜接技術的發展并進一步影響流動人口醫療保障效果。盛昕(2013)從經濟因素入手，對比東北老工業基地城市與內陸發達省份的流動人口醫保模式，發現勞動力的流動是市場經濟發展和城市化進程的必然結果。建立流動人口醫療保障只是第一步，指出隨著人口流動常態化，將來醫療保障應該一體化，從根本上解決進門難、待遇低、不能轉移接續和全覆蓋的難題。張航空等(2011)總結現有的流動人口醫療保險在覆蓋面、險種銜接、異地報銷、補貼機制和政策走向等方面都存在問題。醫療保險應該覆蓋流動人口隨遷家庭成員,實現醫療保險險種間的順利銜接,信息共享,實現異地結算;建立醫療保險補貼機制,實現醫療保險一體化。

(三)流動人口特征視角下的醫療保障模式研究

一些學者從流動人口特征角度提出流動人口醫療保障模式建設構想。如王芳等(2002)從農村流動人口的年齡構成、經濟狀況、疾病特征、衛生服務需求、衛生服務需要、衛生服務利用等影響因素出發,探索提出建立大額醫療費用社會統籌保險模式作為過渡模式，并提出隨著時機成熟要為流動人口建立個人賬戶，使流動人口和非流動人口享受一樣的醫療待遇。李孜等(2009)通過分析流動人口特點和對比上海、成都、北京、深圳四個地方的流動人口特點，提出改革城鄉“二元”戶籍制度，出臺不同城市之間醫療保障制度的轉移辦法，推廣“一卡通”,加強與醫療救助制度的銜接，降低農民工醫療保險起付線,提高農民工醫療保險報銷水平，加大醫療保險政策的宣傳力度。張國英等(2011)從流動人口特點和政府是否為流動人口提供了可參加醫療保障的適宜條件入手，對流動人口參加醫療保障必須具備的可及性、可負擔性、適用性、便攜性等四個要素進行理論分析，發現流動人口參加基本醫療保障的框架條件基本具備，但離人人享有醫療保障的目標還相距甚遠。

(四)政策演進視角下的視角下的醫療保障模式研究

樊士德(2016)從政策發展視角研究了醫療保障模式。通過梳理2002～2014年長三角地區流動人口醫療保險政策，將區域政策演化脈絡分為政策暗流期、政策開源期和政策匯流期，用多源流模型和政策績效評價方法分析認為，政府可嘗試為流動人口建立“基本水平、廣泛覆蓋、多方負擔、統賬結合、可轉可續、過渡銜接”的醫療保險制度，將其作為未來流動人口融入城市醫療保險體系的過渡性醫療政策。

二、流動人口醫療保障服務研究綜述

流動人口醫療保障服務研究目前主要從流動人口社會醫療保險制度對醫療服務使用的影響，流動人口醫療衛生需求與流動人口醫療保障的關系，流動人口醫療衛生使用現狀與流動人口醫療保障的關系三個角度要研究。

(一)流動人口社會醫療保險制度對醫療服務使用的影響研究

侯慧麗(2008)將城市非農業流動人口和農業流動人口共同納入城市流動人口分析體系中,通過比較兩種群體對醫療服務使用和醫療消費的狀況發現,社會醫療保險制度對醫療服務使用和醫療消費支出的影響之間的城鄉差異已經不顯著,流動人口的社會醫療保險制度缺失是由于戶籍制度的地區分割而非戶籍制度的城鄉分割所致。

(二)從流動人口醫療衛生需求視角完善流動人口醫療保障研究

一些學者從流動人口醫療衛生服務需求出發進行研究，提出一系列改進流動人口醫療保障的建議。如王華偉(2016)從健康傳播的視角出發，分析了流動人口對于社區衛生服務中心的需求，提出希望增強流動人口保險接續的普及力度提升社區衛生服務在流動人口疾病防治的過程中發揮作用。趙歡等(2007)研究發現昆山市流動人口衛生服務需求與利用的影響因素有年齡、婚姻狀況、收入水平、文化程度、是否有醫療保險有關。提出將流動人口作為社區衛生服務的重點服務對象,加強健康教育,合理引導流動人口有效利用社區衛生服務,提高醫療保險覆蓋率,建立適合流動人口需求的醫療保障體系。

(三)流動人口醫療衛生使用現狀下完善流動人口醫療保障研究

一些學者通過實證研究來探索從流動人口醫療衛生使用現狀影響因素，并提出改善流動人口醫療保障辦法。如徐嘉(2014)研究發現流動人口的衛生服務利用率較低，醫療服務未利用率相對高。影響可及性的因素主要有性別、年齡、用人單位、醫療保險覆蓋率、收入、健康素養等。建議積極改善流動人口基本公共衛生服務的可及性，提高用人單位的醫療保障意識，提高流動人口健康素養和對公共衛生服務的關注度，完善流動人口的醫療保障體系。郭靜等(2015)利用2013年全國流動人口動態監測數據分析發現流動人口在流出地參加新型農村合作醫療的比例多于在流入地參加的比例。性別、婚姻狀況、流入當地時間、每天工作時間、當地有無醫療保險是影響流動人口衛生服務利用的主要因素。認為流動人口在流入地醫療保障及衛生服務利用水平較低，應不斷完善流動人口醫療保障體系，以提高流動人口衛生服務利用水平。侯慧麗等(2007)進入到城市中的農村流動人口,收入成為影響其醫療消費支出的最主要因素,人口因素和社會經濟因素與其對城市醫療服務使用和消費支出的相關關系都不顯著,年齡和家庭的特殊結構以及廣泛地缺乏社會醫療保障制度的保護是造成這種結果的主要原因。同時也反映出農村流動人口在醫療資源分配與社會權利享有上的不平等狀態。汪海琴等(2016)研究發現人口學特征、經濟社會特征、流動特征、住院地點、住院原因、現居地省份對流動人口住院機構選擇均有顯著影響，然而醫療保險卻無顯著影響。流動人口選擇縣級及以下醫院住院比例偏低，且存在顯著的地區差異，醫療保險未起到對流動人口的分流起引導作用，應在此方面做出改進。

三、流動人口參與醫療保障研究綜述

目前流動人口參與醫療保障研究主要從流動人口醫療保障重復參保問題、流動人口醫療保障參與影響因素兩方面進行探討。

(一)流動人口醫療保障重復參保問題研究

張國英等(2015)研究了基本醫療保險重復參保問題。發現我國重復參保問題非常嚴重，導致財政每年大量重復補貼和重復報銷，公共資金分配和使用效率低下。通過建立了社會醫療保險體制碎片化、理性選擇和官僚行政理論框架對此進行解釋，并運用抽樣調查數據進行了實證分析。發現居民理性自利不是重復參保的主要原因，居民“被”重復參保的根本原因是社會醫療保險體制和中國的行政管理體制。政策干預的重點是遏制基層政府的機會主義行為和調整戶口與醫保之間的關系，避免醫保分割。張靜雅(2016)研究發現全國重復參保率為 5.5%，且存在較大地區差異，可能受到不同地區經濟狀況和流動人口參加城市醫療保險政策的影響。重復參保率與社會經濟狀況正相關(收入、教育和職業)，與人口學特征無關，流動時間越長、打算在城市長居的人群，重復參保率高。建議統一醫保管理體制，建立統一參保信息平臺，完善流動人口流入地和流出地的信息銜接，避免重復參?，F象。劉冬梅等(2016)研究發現雇用單位性質、年齡、教育程度、戶口性質及流動范圍是影響重復參加基本醫療保險的主要影響因素。

(二)流動人口醫療保障參與影響因素研究

研究影響流動人口參加醫療保險的因素方面，各學者者在制度、區域、行政、行業與單位性質、個人認識、對醫保了解程度等方面具有一定的共識，但對于人口學特征等的影響，則還具有相當的分歧和矛盾。其中有統計口徑不一、數據來源各異、分析方法有別等多方面的原因，有待應用更全面更具代表性的數據做出驗證和探討。

李存艷等(2008)通過實證研究發現影響流動人口參加醫療保險意愿的因素主要有文化程度、打工時間、是否參加了醫療保險。流動人口醫療保險參保率不高,他們對自身的健康風險認識不足,參加醫療保險意識不強,需加大醫療保險宣傳力度,增強個人的醫療保險意識。羅小琴等(2014)研究發現不到三成流動人口享受城鎮職工醫療保障，且參保率高低與流動人口的就業狀態、產業結構和個人市民化取向有關。劉志軍等(2014)研究發現城鎮醫保參保狀況內部馬太效應明顯；參保率與性別、年齡、婚姻狀況等顯著相關，但影響呈多元化態勢。參保率也與家庭規模、流動經歷、定居意愿、流入省份、社會參與度等顯著相關。建議立足社區視角，重點做好弱勢流動人口的社區幫扶，人性化地開展社區醫保宣傳指導工作，更多地吸納流動人口參與社區服務管理，并逐步改革醫保制度設計、平衡各類醫保的受益率，盡早實現全國醫療保險的整合統一。王亨(2015)從勞務價值和個體特征視角探討影響流動人口醫療保險參保的因素。發現勞務價值因素中受教育程度、職業類型、職稱、日均工作時間和收入水平影響流動人口參加醫療保險，個體特征因素中居住時間、健康水平、家庭規模影響流動人口參加醫療保險。蘇曉芳(2017)研究發現個人特征、家庭特征、工作狀況以及社會狀況對其參加醫療保險有著顯著影響。年齡越大、受教育程度越高、身體健康狀況差、收入越高以及有子女的流動人口參加醫療保險意愿越高；已婚、更換過工作、工作在東西部城市的流動人口參加醫療保險的意愿越低。建議流入地政府應重新審視與流動人口相關的各種政策和制度，完善醫療保險銜接和接續制度，提高流動人口其受教育程度，幫助其就業，并提高就業質量。

一些學者專門從性別視角研究流動人口醫療保障參與的影響因素。如宋全成等(2018)研究發現，在外資企業的女性流動人口，其參加醫療保險比例較高。女性流動人口重復參保的比例較低，流入到東部地區的女性流動人口參保比例明顯高于中部、西部和東北地區。個人特征是影響女性流動人口參與城鎮職工醫療保險的重要因素，但社會經濟特征對其參保行為的影響最為顯著，流動特征則在不同程度上對其有所影響?？傮w而言，流動人口在參加城鎮職工基本醫療保險方面，性別不平等的問題并不突出。楊慧(2011)在社會性別視角下展示了男女兩性流動人口社會保障的狀況與差異，探究了社會保險參保率性別差異的主要原因有就業狀況性別差異、參保費用及相關問題、制度設計問題，從行政落實和社會意識兩方面提出了提高女性流動人口社會保障程度、縮小兩性差距、促進男女公平享有社會保障權益的政策建議。

齊嘉楠(2018)以弱勢教育者在流入地參加醫保為切入點，研究了時間、空間與受教育程度對流動人口參加醫保的相互關系。發現醫保參保水平各地區間差異懸殊，在全國醫保參保水平增長趨勢總體明顯的情況下，弱勢教育者醫保參保水平嚴重偏低，參保狀況未改善。

四、流動人口參與醫療保障帶來的相關影響研究綜述

從現有研究來看，流動人口參與醫療保障主要影響流動人口長期居留意愿、流動人口消費、流動人口災難性醫療支出的發生率、社會融入水平。

宋月萍等(2018)實證探究了醫療保障對流動人口消費的影響。發現醫療保險的保障水平與流動人口消費水平顯著正相關，保障水平越高的醫療保險對流動人口消費的刺激作用越大。醫療保險對流動人口消費發揮作用的主要機制為預防性儲蓄。提出了通過穩步提高醫保統籌層次、逐步推進醫保險種整合、以商業醫療保險作為有效補充來不斷提升流動人口的醫療保障水平，以此促進流動人口消費的政策建議。朱銘來等(2016)研究發現參加醫療保險可以顯著降低流動人口災難性醫療支出的發生率；城鎮醫療保險對災難性醫療支出發生率的降低作用強于新型農村合作醫療；醫療保險報銷比例越高，災難性醫療支出發生率越低。建議在確保流動人口醫療保險普遍參保的基礎上，為流動人口中的靈活就業人群提供更多城鎮職工醫療保險，從而提升保障水平、有效降低災難性醫療支出。同時進一步完善農村醫療保險的轉移接續政策，使流動人口真正享受到醫療保險帶來的實惠。喬楠等(2017)從人群差異性視角就醫療保險模式對流動人口居留意愿影響進行探討。結果顯示，流動人口的居留意愿并非一定隨著參保而增強;城鎮職工醫療保險具有“門檻”效應，能顯著增強流動人口居留意愿;醫療保險模式對參保者居留意愿影響存在人群上的結構性差異。馮桂平等(2017)研究發現醫療衛生服務可及性對流動人口居留意愿產生顯著影響；流動人口醫療衛生服務可及性整體程度偏低，預防性醫療衛生服務尤為明顯；參加不同醫療保險的流動人口在醫療衛生服務可及性上存在較大差異；醫療保險對參保者醫療衛生服務可及性影響存在人群上的結構性差異。陳璐等(2018)研究發現，商業醫療保險顯著提高流動人口的綜合社會融入水平，其中對經濟整合、社會參與和心理認同三個融入維度的檢驗中，商業醫療保險對社會參與影響最大，對心理認同影響最小。此外商業醫療保險促進社會融入的影響存在異質性和分位數效應，對鄉—城流動人口、男性流動人口和低人力資本流動人口的正向影響更為明顯，并且隨著分位點的提高，商業醫療保險的正向效應顯著增強。

五、總結

在研究內容上，目前國內對于流動人口醫療保障方面的研究主要集中于對流動人口醫療保障模式、流動人口醫療保障服務、流動人口參加醫療保障和流動人口參與醫療保障帶來的相關影響五個方面。對流動人口醫療保障突出問題都已經進行了針對性的研究。在研究方法上，目前國內對于流動人口醫療保障方面的研究主要使用實證研究方法借助于統計學研究工具來研究，而較少從一些理論視角、政治視角來研究。在研究方法上，今后有突破的空間。