病原生物學實驗課程引入臨床相關性的探索和實踐

涂 增，鄒曉毅，劉 佳，張 靜，楊 春，葉 彬，郭亞楠，陸 合

（重慶醫科大學 病原生物學教研室，重慶 400010）

醫學教育的出現是人類對健康與疾病認識提高后的一種現實回應，同時也是人民群眾對疾病的預防從被動到主動的過程，未來的醫生應該是集醫療、保健、預防、健康管理“四位一體”的醫療行為執行者[1-3]。因此如何在院校教育有限的時間內，提高學生的臨床思維能力，縮短學生畢業后的崗位適應期，培養能有效執行《健康中國2030 規劃綱要》、順應新時期復合要求的人才成為醫學教育的永久課題。受我國經濟文化發展水平和全球新發傳染病的影響，未來很長一段時間內感染性疾病應該仍然是我國居民常見病，在醫生日常工作中占很大的比例。尤其是伴隨著我國人口老齡化和二胎政策的放寬，以及人類同自然接觸的增多，病原感染性疾病患者很可能在一段時間內呈上升趨勢。因此，病原生物學的學習對醫學生在未來全面開展預防、治療、保健等具有顯著的影響。醫學生務必具備足夠、完善的病原生物學知識才能全面評估、照顧病患的感染性疾病。由于病原種類多、致病機制復雜，再加上社區感染的復雜性和多樣性，因此需要對醫學生加強該學科的有效訓練。

1 當前我國病原生物學實驗課程的不足

我國醫學生教育的課程體系一直執行“1+1”的模式，即“基礎醫學+臨床醫學”的模式。這種結構有許多優點，但在基礎醫學階段缺乏對學生臨床思維的培養，導致學生對關鍵基礎知識的學習停留在表面，無法聯系臨床，最終導致學生的臨床思維能力、實際工作能力以及繼續學習能力都相對較差[4-5]，延長了學生進入崗位后的適應時間。好的實驗教學應該不僅可以加深學生對理論知識的學習與理解，還能夠進一步鍛煉和培養學生的動手和臨床思維能力，并成為讓學生提早進行臨床思維和提高學生臨床綜合素質的重要教學手段。病原生物學課程包含了致病、免疫、檢查、防治等臨床相關性內容，這使得病原生物實驗課教學在整個基礎醫學教學中的地位尤為重要[6-7]。

目前，國內高校病原生物學的實驗教學仍然普遍將人體寄生蟲學實驗和醫學微生物學實驗完全分開，導致學生對系統性疾病認識不全面；同時受學時、生物安全和經費等問題的影響，大多數高校往往只開展一些簡單的、經典的驗證性實驗，實驗過程中大多主要以教師示教、學生操作、教師總結來完成，整個教學過程教師缺乏激情、學生缺乏思考[8-9]。

2 病原生物學實驗課程引入臨床相關性的探索和實踐

2.1 基于培養臨床思維的實驗課程大綱和內容的設置

目前大多數院校的病原生物學實驗內容基本上都是按生物學分類來進行的，如人體寄生蟲學實驗分為線蟲、吸蟲、絳蟲等，醫學微生物學實驗分為細菌、真菌、病毒等。這種學科結構雖然明確，但是學生往往興趣不大，更難以讓學生將關鍵基礎知識與臨床內容結合起來。為讓學生早臨床、多臨床、提前進行臨床思維訓練，我校將病原生物學和免疫進行整合，成立了病原生物學及免疫學實驗室。隨后在實驗教學內容上以器官系統為主線將病原生物按腸道、血液、呼吸道、蟲媒、皮膚、性傳播等進行分類，并將免疫的應用實驗與相關病原檢測進行整合，改變過去單純以生物學分類為主的教學。每堂課以系統疾病為名稱，要求在人體寄生蟲學和醫學微生物學實驗中要相互融合，如在進行腸道原蟲實驗時，教師要有意設計有關醫學微生物的內容，培養學生臨床思維，每次的實驗內容除要求能使學生充分掌握相關病原生物的感染、預防、治療、檢驗等相關知識外，還積極借助實驗室的病理、宿主等標本進一步拓展到其他學科，如藥學、病理學等，最終實現臨床相關性的完全導入。這將使學生對引起系統疾病的病原生物有一個系統的認識，增強對疾病致病機制的全面認識，培養學生的臨床思維。上述教學改革實施以來，學生普遍表現出對實驗課的濃厚興趣，并積極反饋要求增加病原生物學實驗，改變了過去學生單純為上實驗課而實驗的局面，充分調動了其學習主動性。

2.2 基于培養臨床思維的創新性教學方法的應用

如果把實驗大綱和實驗內容比喻為實驗課的血和肉，那么創新性教學方法就是賦予這些血和肉靈性的魂。臨床醫學生的自主學習能力和臨床思維能力是影響其終身職業發展的關鍵因素，院校教育要幫助學生早臨床、多臨床，就要多在教學方法和形式上進行創新和改革。我校病原生物學實驗在參考國內外優秀教學方法的基礎上[10-15]，利用實驗室原有的病理標本展示柜、宿主展示柜，通過增加視頻、微課、虛擬網絡實驗[16]、流程討論等混合式教學，在實驗課上施行“小醫院”式實驗教學方式，結合實驗課上教師提出的相關病例，讓學生推測病因并展開相關實驗檢驗，給出預防意見，有機地將疾病的病因、發病機制、病理變化、防治等相關關鍵基礎知識同病原生物的形態、致病性、免疫性等聯系起來，使學生通過病原生物學實驗課程完成類似醫院的疾病診療過程和臨床思維過程，獲得了較好的教學效果。

2.3 基于培養臨床思維實驗前的臨床相關性準備

臨床思維就是如何判斷患者的疾病、如何實施個性化治療，即根據臨床問題，分析、解決臨床問題的過程。醫生在面對病患時，考查的是多學科知識和技能。為此，實驗前的臨床相關性準備必不可少。首先要求授課教師要熟悉該堂實驗課的臨床相關性，所安排的病例和問題均要以系統為模塊，全面體現患者情況，突出對學生“四位一體”的訓練，有意識針對學生臨床思維中容易出現的片面性、被動性、特異性和非特異性處理不當等進行訓練，強調整體醫學觀和大健康，同時針對網絡大數據，融入循證醫學思維，最終達到全面提高學生綜合能力和臨床思維能力的訓練。上課教師主動要求到醫院參加臨床實踐，把好教師關；隨后上課教師積極同實驗準備教師充分協商，在學生的實驗過程有意識地設置“攔路虎”，如：在腸道疾病中給同組學生準備了不同混合物的糞便標本，并要求學生對檢測結果進行分析；在血液疾病實驗中設置了不同的免疫檢測結果和病原檢測結果；在蛔蟲患者治療中引入了囊蟲病患者等。經過這樣精心準備的實驗，突出了臨床的不確定性，使學生每堂課都面臨新的問題，促進了學生的自學能力和思維能力，使學生每次在“小醫院”式實驗教學中都學有所成。

3 實驗課程納入臨床相關性的意義

病原生物學實驗不僅是讓學生學會革蘭染色、知道生化反應、認識蟲體或卵的技能，更重要的是通過這些基本的技能來理解疾病，建立起對疾病的全面認識，掌握與臨床相關性的關鍵基礎知識。因此這種“小醫院”式的實驗教學改革不僅讓學生學會了基本技能，更提高了學生的自主學習能力和臨床思維能力。通過對學生的問卷調查發現，改革病原生物學實驗教學的方法和思路，能夠讓學生實現“早臨床”，利于幫助學生牢固教學內容，利于培養學生的臨床思維能力，能夠幫助醫學生較早地實現作為醫療、保健、預防、健康管理“四位一體”醫生執行者的角色轉換，為未來首診正確和傳染病的預防奠定堅實基礎。由于實驗課程中包括了寄生蟲、微生物、免疫，所以對教師自身的素質和能力也提出了新要求，倒逼教師不斷給自身充電的同時，也開闊了教師的科研思維，出現了學科整合新亮點，達到了一舉多得的效果。

4 結語

目前我國醫學生在院校教育畢業后，雖然都普遍進行了規培，但學生的臨床能力仍然差強人意。所以要全面整體提高醫學生的綜合能力，除加強規培的要求和標準外，改革院校的基礎醫學教育，尤其是改革在基礎醫學的實驗課程中積極引入臨床相關性應該是未來教育的重點和難點。這需要我們在努力學習國外先進的教學經驗的同時，有機結合我國自身的實際，及早深入、細致、針對性地對醫學生的院校教育進行頂層設計，積極探索如何在基礎醫學實驗中及早融合臨床相關性，讓學生在“早臨床”中掌握理解關鍵基礎醫學知識，為執業生涯打下堅實基礎。