溫臍化濕湯對寒濕凝滯型子宮腺肌病相關疼痛治療的療效影響

河北中醫學院附屬醫院

鄭麗轉 邊文會 畢曉濤(石家莊 050011)

提要 目的：研究分析溫臍化濕湯加減對寒濕凝滯型子宮腺肌病(AM)相關疼痛治療的臨床療效影響。方法：研究采用病例自身前后對照，觀察51例寒濕凝滯型子宮腺肌病患者治療前后痛經評分、排卵痛視覺模擬評分表(VAS)評分及疼痛持續時間、慢性盆腔痛(CPP)評分、中醫證候評分、月經情況評分、子宮體積大小及局限型子宮腺肌病病灶面積大小，并檢測血清糖類抗原125(CA125)水平。結果：經6周期治療，患者治療后痛經評分、排卵痛VAS評分及疼痛持續時間、CPP評分、中醫證候評分、月經情況評分、局限型子宮腺肌病病灶面積及血清CA125水平均顯著下降(P<0.05或P<0.01)，子宮體積大小未見明顯變化(P>0.05)。結論：溫臍化濕湯可顯著改善寒濕凝滯型子宮腺肌病相關疼痛。

子宮腺肌病(AM)是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，其在普通婦科就診的人群中發病率為20%。[1]臨床主要表現為痛經、月經量增加，進而導致患者出現貧血等繼發性疾病，嚴重影響了患者的生活質量。[2]目前，該病的最佳治療方法是子宮切除術，但隨著育齡期患者發病人數增加，如何在治療的同時保留子宮生育功能成為臨床面臨的重要問題。[3]中醫在治療AM方面發揮了重要作用[4]，認為瘀血阻滯是該病的重要病機。[5]筆者臨床中發現，該病的發病與現代女性喜食冷涼有著重要關系，總結出其病機為寒濕凝滯。臨床中筆者采用《傅青主女科》(清·傅山)所載溫臍化濕湯治療AM取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 一般資料

1.1 病例選擇 選擇2017年10月至2019年10月就診于河北中醫學院附屬醫院的60例伴有疼痛的子宮腺肌病患者。研究期間，改行手術治療的患者3例，脫落的患者6例，納入統計的最終有51例。患者年齡25～50歲，平均(30.15±5.92)歲；病程12～35個月，平均(22.54±6.38)個月。

1.2 西醫診斷標準 參照衛生部頒布的《婦產科學》[6]、《中華婦產科學》[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂。⑴進行性加重的繼發性痛經；⑵經量增多、經期延長或陰道不規則出血；⑶婦檢提示子宮呈球形均勻性增大或宮體表面凹凸不平，質地硬，可伴壓痛；⑷B超檢查子宮均勻球形增大或不規則增大，后壁肌層增厚明顯，子宮肌層內可見分布不均的粗顆粒狀增強光點，或無包膜覆蓋的結節樣低回聲區，與周圍界限不清；⑸糖類抗原125(CA125)>35 U/mL。

1.3 中醫診斷標準 寒濕凝滯型中醫辨證分型標準參照《中醫證候規范》[9]、《中醫婦科學》[10]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制訂。其主要診斷標準：疼痛部位冷痛拒按、得熱則緩，月經或見延期且量少，經色黯紅而有瘀塊形成，患者面色青白，四肢肢冷畏寒，舌黯苔白、脈沉緊。

1.4 納入標準 ⑴符合AM西醫和中醫證候診斷標準；⑵年齡20～50歲，月經周期規律，未絕經，暫無生育要求且要求保留子宮，拒絕手術治療；⑶患者治療前3個月內未服用激素類藥物或其他治療；⑷伴有月經量增多的AM患者無子宮內膜病變、子宮黏膜下肌瘤等；⑸熟悉本研究，自愿受試，簽署知情同意書。

1.5 剔除標準 ⑴月經量過多導致Hb<60 g/L者；⑵未避孕而備孕者、妊娠期婦女、哺乳期婦女；⑶癥狀嚴重又無生育要求而要求手術者；⑷近3個月使用過激素藥物或接受其他治療的患者；⑸合并子宮肌瘤或卵巢囊腫直徑≥4 cm等其他婦科疾病患者；⑹肝、腎、心、造血系統原發性病變嚴重者或精神疾病、認知能力障礙患者或合并惡性腫瘤者；⑺對本次研究所使用的藥物存在禁忌癥或過敏的患者；⑻不愿配合治療或不愿簽署知情同意書患者。

2 方法

2.1 治療方法 采用溫臍化濕湯辨證加減治療，水煎日1劑，分2次溫服，經期期間不停藥。每3個月經周期為1個療程，共2個療程。溫臍化濕湯組成：白術20 g，巴戟天12 g，白果15 g，扁豆9 g，山藥15 g，蓮子10 g，茯苓15 g。隨證加減:若脾腎陽虛甚者加黃芪、黨參、菟絲子、杜仲、淫羊藿、補骨脂；若寒濕重者，加用炮姜、肉桂；若瘀血較重者，加川芎、三棱、莪術、水蛭；若小腹冷痛甚，加小茴香、吳茱萸、桂枝；若月經量多有血塊，酌加茜草、三七。

2.2 觀察指標

2.2.1 痛經評分：包括痛經視覺模擬評分表(VAS)評分及疼痛持續時間、COX痛經癥狀評分量表(CMSS)評分，于治療前和治療6個月經周期的經期進行評分；排卵痛VAS評分及疼痛持續時間，于治療前和治療第6周期的排卵期進行評分；慢性盆腔痛(CPP)評分，于治療前和治療第6周期月經結束后至下次月經來潮前進行評分。

2.2.2 中醫證候評分：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]進行等級評分，分別為重(3分)、中(2分)、輕(1分)、無(0分)，于治療前和治療第6周期、月經干凈后至下次月經來潮前進行評分。

2.2.3 月經情況評分：生理衛生巾均采用日用型的并且是同一品牌，根據血染面積占每片生理衛生巾面積的大小分為：重度(20分)，約占整片生理衛生巾；中度(5分)，1/3<血染面積≤3/5；輕度(1分)，血染面積≤1/3。排出的血塊大小：大血塊(5分)>1元硬幣；小血塊(1分)<1元硬幣，[11]于治療前和治療第6周期的經期進行評分。

2.2.4 子宮體積大小及子宮腺肌病局限型病灶面積大小：子宮體積(cm3)=π×4/3×長徑×橫徑×厚度；病灶面積(cm2)=長徑×橫徑。于治療前和治療第6周期，用婦科彩超記錄在月經周期同一時間子宮大小及局限型病灶面積大小。

2.2.5 血清CA125水平：于治療前和治療第6周期，月經結束后1～2周內進行評分。

2.3 療效評判標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]標準并聯系臨床癥狀體征的實際情況制訂。痊愈：疼痛積分較治療前減少至0，中醫證候評分降低≥95%，經量與之前正常時一樣；顯效：疼痛積分較治療前減少1/2以上，70%≤中醫證候評分降低<95%，經量與治療前相比減少1/3或以上；有效：疼痛積分較治療前減少1/4～1/2，30%≤中醫證候評分降低<70%，經量與治療前相比有所減少；無效：疼痛積分較治療前無明顯變化，中醫證候評分降低<30%，經量與治療前相比無改善。

2.4 安全性評價 查血常規、尿液分析、肝腎功能及心電圖，于用藥前和用藥第6周期、月經干凈后3～7 d內測定，將患者任何不良反應進行詳細記錄。[12]

2.5 統計學方法 應用 SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料2組自身前后比較，采用配對樣本的t檢驗；計數資料采用重復測量方差分析進行統計分析。P<0.05為差異有顯著性。

3 結果

3.1 患者治療前后的臨床效果 經6周期溫臍化濕湯治療，51例患者痊愈19例，顯效20例，有效9例，無效3例，總有效率94.12%。

3.2 患者治療前后痛經評分、排卵痛VAS評分及疼痛持續時間、CPP評分情況 患者經6個周期服用溫臍化濕湯治療，其痛經VAS評分、痛經持續時間、COX痛經時間評分、COX痛經程度評分、排卵痛VAS評分、排卵痛持續時間及CPP評分均較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

評分項目例數 治療前治療后 痛經VAS評分515.58±1.353.25±0.97痛經持續時間/h5135.94±12.6318.39±3.06COX痛經時間評分5127.81±9.3918.27±4.19COX痛經程度評分5129.01±5.7119.42±3.40排卵痛VAS評分513.95±1.042.19±1.12排卵痛持續時間/h5124.62±7.5313.74±3.06CPP評分514.92±1.022.15±0.99

注：與治療前比較，P<0.05，P<0.01。

3.3 患者治療前后中醫證候評分、月經色質評分及月經量PBAC(月經失血圖評分法)評分情況 患者經6周期服用溫臍化濕湯治療，其中醫證候評分、月經色質評分及月經量PBAC評分均較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

評分項目例數治療前治療后中醫證候評分5116.35±4.1312.42±3.94月經色質評分512.83±1.061.93±1.02月經量PBAC評分51215.02±50.20172.99±49.53

注：與治療前比較，P<0.05，P<0.01。

3.4 患者治療前后子宮體積、病灶面積及血清CA125水平變化情況 患者經6個周期服用溫臍化濕湯治療，其病灶面積與CA125水平較治療前顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05)；子宮體積較治療前差異無顯著性(P>0.05)。詳見表3。

評分項目例數治療前治療后子宮體積/cm351105.28±39.44108.03±3.94△病灶面積/cm2519.29±3.646.73±3.52*CA125水平/(mIU·mL-1)5162.40±23.0451.03±17.53*

注：與治療前比較，*P<0.05，△P>0.05。

4 討論

4.1 寒濕凝滯是AM相關疼痛的重要病機 中醫論著中并未見有對AM一病的專門論述。近代學者多根據該病的臨床癥狀將其歸屬于“痛經”“月經過多”“癥瘕”等范疇。一般認為，瘀血阻滯是AM的基本病機，如《景岳全書·婦人規》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……凡內傷生冷，或外受風寒……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”除此之外，文獻所述“血瘕”“血癥”等病名，其癥狀與AM相似，如《諸病源候論》云：“為血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰膜，下攣，月水不時，乍來間或乍不來，此病令人無子。”《素問·調經論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”指出寒邪是導致瘀血阻滯的重要病因。趙瑞華教授認為素體陽虛、復感寒邪是AM疼痛的發病原因，而寒可致瘀，不通則痛，故患者可出現形寒肢冷、小腹冷痛、得熱痛減等臨床癥狀。[12]筆者在臨床中發現，AM患者多有喜食冷涼的生活習慣，一方面導致寒邪凝聚于胞宮，至瘀血停留，不通則痛；一方面可導致陽氣受損，胞宮失去溫煦，不榮則痛。另外，冷涼之品損傷脾胃，致運化失職，濕濁內生。濕為陰邪，易阻滯氣機，導致胞脈瘀阻。可見，寒濕凝滯胞脈是AM的重要病機，其治當以祛濕散寒、溫陽通脈為要。

4.2 溫臍化濕湯具祛濕散寒、溫陽通脈之功 溫臍化濕湯于臨床用治AM效驗確切，出自《傅青主女科》，原文云其主“婦人有經水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁”。其因乃以下焦寒濕相爭之故，非血熱之極，此因“婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛。邪愈盛而正氣日衰，寒氣生濁，而下如豆汁之黑者，見北方寒水之象也。治法利其濕而溫其寒，使沖任無邪氣之亂，臍下自無疼痛之疚矣”。

溫臍化濕湯由白術、白茯苓、山藥、巴戟天、扁豆、白果、蓮子(不去心)七味藥物組成。方中白術健脾祛濕以利腰臍之氣而為君；巴戟天、白果仁通任脈，扁豆、茯苓、山藥、蓮子祛濕以衛沖脈，使寒濕得去，沖任得固，疼痛得解。許雪梅運用溫臍化濕湯治療45例寒濕凝滯型痛經患者，癥狀可明顯改善，其有效率為93.3%。[13]胡繼平等予94例寒濕型帶下病患者口服溫臍化濕湯，治療效果顯著，總有效率為92.6%。[14]臨床研究證實，溫臍化濕湯可顯著緩解寒濕凝滯型痛經及帶下等婦科疾病。

研究結果顯示，溫臍化濕湯在辨證治療寒濕凝滯型AM方面具有較好的臨床效果，可顯著減輕患者痛經、排卵痛、慢性盆腔痛及疼痛持續時間，并可改善患者月經量過多、月經不調等，縮小AM病灶面積、降低血清CA125水平，臨床療效明確。