Hoffa骨折1例報道及文獻復習

任文軍，張 帥，葛文龍，劉正軍，王 剛

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折，最初由Hoffa[1]在1904年描述，屬于關節內骨折，受傷機制特殊復雜，發病罕見，占股骨遠端骨折的不到1%。我們報告了由于車禍傷致單純的股骨外側髁骨折的患者一例，行橈骨遠端T形鎖定鋼板結合空心螺釘治療Hoffa骨折的一個病例。1年后隨訪結果優良。通過對文獻的回顧，分析Hoffa骨折發病機制、診斷和治療方法。

1 臨床資料

患者，男，56歲。因車禍傷致左膝部腫痛、活動障礙3小時余于2017年5月18日收入我院。既往身體健康，入院查體示：神志清楚，查體合作，左膝可見腫脹明顯，活動受限。左足背動脈搏動可觸及，足踝活動可。入我院急診行膝部X線、CT及MRI檢查，影像學檢查結果示：左股骨外側髁骨折，膝部軟組織腫脹積氣。無血管神經受累表現。患者左膝韌帶、半月板未受累及，無頭胸腹損傷及其他部位骨折。無其他病史。入院診斷：左股骨外側髁骨折。根據Letenneur分型[2](圖1)，此患者為Ⅲ型。Hoffa骨折發病罕見，常合并其他骨折及損傷，單純的Hoffa骨折更為少見。

完善術前相關檢查后，患者于2017年5月20日行手術治療。全麻醉生效后，取仰臥位，膝關節屈曲約30°，上止血帶。取左側膝關節外側縱行切口進入關節囊，牽開髕骨，顯露左股骨外側髁Hoffa骨折骨折線。將骨折塊解剖復位，克氏針臨時固定。自前向后自股骨外髁前方無關節軟骨區向骨折平面垂直塊擰入兩枚直徑4.5 mm，長度分別為55 mm和50 mm的空心螺釘。透視證實骨折解剖復位，螺釘位置及長度滿意。在股骨外髁Hoffa骨折塊的外側副韌帶止點前方與骨折線之間放置橈骨遠端T形鎖定鋼板的遠端3枚釘孔，近端釘孔置于股骨干遠端。折彎鋼板使其與股骨外髁完全貼附良好。分別擰入遠端骨折塊，及股骨遠端外側各3枚直徑3.5 mm鎖定螺釘。透視證實骨折解剖復位，內固定位置及長度均滿意。松止血帶，3 000 ml生理鹽水沖洗手術切口，充分止血，放置引流管，逐層縫合及包扎。

圖1 Letenneur等股骨外側髁冠狀面骨折分類標準，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三類，其中Ⅱ型又分a、b、c三個亞型

術后給予頭孢曲松鈉預防感染，利伐沙班預防下肢靜脈血栓形成及帕瑞西布鈉止痛。術后第二日拔除引流管，同時進行踝關節屈伸及股四頭肌等長收縮主動功能鍛煉及術后拍片復查(圖2)。根據患者術后復查WBC+CRP+ESR結果，于術后一周停用頭孢曲松鈉，術后2周左右手術切口愈合良好拆除縫線。術后膝關節屈曲20°～30°，支具固定6周，固定期間行主被動功能練習。術后3個月開始負重行走，術后6個月左膝關節主被動活動基本正常。1年后隨訪根據Hoffa骨折術后功能恢復評估系統(表1)，患者為優良。

表1 Hoffa骨折術后功能恢復評估系統(1978年版，Letenneur等)

圖2 左外側Hoffa骨折術后

2 討論

Hoffa骨折受傷機制不確切，明確其發病機制有助于Hoffa骨折的診斷、治療以及降低其誤診、漏診率。Lewis等人認為[3]，膝關節屈曲90度或以上時，受到軸向應力的股骨髁產生一個冠狀位的垂直剪切應力，產生股骨髁冠狀面骨折，旋轉應力可改變骨折線的方向。Hoffa骨折中單個股骨髁受累較常見，由于股骨存在生理性外翻[3]，因此，外側髁受累較常見，據統計，外側髁受累是內側髁的三倍[4]。結合該患者騎自行車與小汽車碰撞的外傷病史，分析該患者Hoffa骨折受傷機制為：該患者左膝關節屈曲，左膝關節前方受到小汽車的直接暴力，股四頭肌收縮，應力集中在左股骨髁后半部，左膝部著地時向外扭轉致左股骨外側髁骨折。

由于Hoffa骨折屬于關節內骨折，存在很大的剪切力，以及股骨遠端后方附著的腓腸肌等肌肉的牽拉，保守治療骨折繼發性移位的風險高，并且長時間的固定會導致肌肉萎縮和關節僵硬，故Hoffa骨折無論是否移位，都主張手術治療，要求解剖復位、堅強內固定以及早期的功能練習[5]。治療Hoffa骨折的標準方法是拉力螺釘固定，螺釘應盡可能的垂直于骨折線擰入；為保證固定的穩定性，至少應使用2枚螺釘固定，螺釘的方向應由后方向前方擰入[8]。但是對于單純采用螺釘技術治療Hoffa骨折仍有爭議[6],尤其是對于粉碎性骨折以及骨質疏松的患者來說。因此單獨使用拉力螺釘可能不適合Hoffa骨折，可能需要額外的內固定物支撐[6]。也有報道使用鋼板進行固定的病例。楊英國[7]等提出：對于粉碎程度較輕的LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折可以使用鋼板固定。常見的鋼板有T板、股骨髁鋼板等。鋼板的置入也增加了手術難度及軟組織的創傷。采用螺釘結合鋼板治療Hoffa骨折固定更為可靠，有利于術后早期功能鍛煉。對于該患者，筆者靈活運用橈骨遠端T形鎖定鋼板結合空心螺釘治療外側Hoffa骨折LetenneurⅢ型一例，療效顯著，為今后的Hoffa骨折治療提供一種方法及思路，僅供參考。綜上所述，我們應該及時發現這些罕見的損傷，并通過早期切開復位和解剖固定來積極治療Hoffa骨折，早期進行功能鍛煉，使功能得到良好恢復。期待一同積累病例，總結療效，設計出更加符合Hoffa骨折的鋼板。