骨科開放傷創面致病菌分析

楊 帆，陳思彤，李秋菊，李容杭，張 妍，朱藍玉*

(1.長春中醫藥大學 護理學院， 吉林 長春130017；2.吉林大學第二醫院 骨科醫學中心)

開放性骨折術后傷口感染是骨科的常見疾病，也是目前急需解決的臨床難題[1]。研究表明及時、徹底的清創手術可有效降低感染率，而抗生素藥物的經驗性應用可進一步避免術后感染的發生[2]。但伴隨著抗菌藥物的廣泛應用，開放骨折患者傷口感染耐藥情況日益加重，如何有效控制術后感染是臨床醫生面臨的一大挑戰[3]。因此，針對開放性骨折術后傷口感染的病原菌種類差異性分析，及其對常用抗菌藥物的敏感性檢測具有很大的臨床意義。本文分析了吉林大學第二醫院骨科開放傷患者的臨床標本中的細菌種類分布和藥敏情況，以期為此類患者的經驗性抗感染治療提供科學有效的理論依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源

2011 年6 月至2019 年8 月骨科送檢的3410例開放傷創面分泌物標本，其中男性2154 例，女性1256例；年齡7-75 歲，平均年齡(47.26±12.74)歲。受傷原因包括車禍傷(1889例)、機器傷(973 例)、器械傷(262 例)、刃器傷(193例)和其他傷(93例)。

1.2 實驗方法

1.2.1質控菌株 革蘭陽性質控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923。革蘭陰性質控菌株包括：銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和大腸埃希菌ATCC25922。質控菌株均于衛生部臨床檢驗中心購買，依照美國臨床實驗標準化協會[4](CLSI)2019 年的標準，判定藥物敏感試驗的結果。

1.2.2樣本采集及培養用無菌的拭子擦去傷口表面的膿液，再用拭子從傷口深部或潰瘍基底部采集分泌物，或采取傷口深部病損邊緣的組織，而瘺管則在無菌操作下采集組織碎片，置于無菌試管中送檢，每次送檢在相同部位至少采集2個拭子，一個用于細菌培養，另一個用于涂片革蘭染色。臨床實驗室技術人員在接收樣本后，將標本接種在哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力平板上，放入二氧化碳培養箱，采用一般細菌培養的方法培養病原菌。

1.2.3病原菌株鑒定及其藥敏試驗 用無菌棉簽挑取培養分離后獲得的單個菌落，在裝有3 ml無菌生理鹽水的一次性懸浮管中配置適當濃度的菌懸液，將配置好的菌懸液管放入VITEK-2鑒定儀專用卡架上查入鑒定卡，將卡架放入VITEK-2全自動細菌鑒定儀進行菌株鑒定(革蘭陰性桿菌：0.5-0.63McF AST-GN鑒定卡；革蘭陽性球菌：0.5-0.63McF AST-GP鑒定卡；酵母類真菌：1.8-2.2McF YST鑒定卡)。病原菌株藥敏試驗均嚴格按照第四版《全國臨床檢驗操作規程》的規定進行開展[5]，包括VITEK-2法藥敏分析 和K-B法藥物試驗。

1.3 統計學處理

本研究排除同一患者連續2 次分離的重復菌株，只統計初次分離菌株。并使用WHONET 5.6對臨床分離菌株進行數據處理，計算其耐藥率。

2 結果

2.1 骨科開放傷創面分泌物分離主要病原菌的分布及構成比情況

在送檢的3410例骨科開放傷創面樣本中共分離出病原菌1321株，陽性率為38.74%。其中革蘭陽性球菌(G+球菌) 460 株，占 34.83%；革蘭陰性桿菌(G-桿菌)834 株，占 63.13%；27株為真菌，占 2.04%。主要病原菌的分布見表1。

表1 骨科開放傷創面分泌物分離主要病原菌的分布及構成比情況

2.2 主要 G+球菌對 11 種常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究結果表明，在骨科開放傷創面分泌物中分離的 G+球菌中菌株數位居前四位的菌種依次為：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌，上述四種細菌對11種常用抗菌藥物的耐藥情況見表 2。

表2 主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

2.3 主要 G-桿菌對 12 種常用抗菌藥物的耐藥情況

在骨科開放傷創面分泌物中分離的G-桿菌中菌株數位居前五位的依次是：大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，上述五種細菌對 12 種常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討論

由車禍、機器傷或器械傷等意外導致的開放性傷口，常面臨很高的感染風險[6]。如果不能合理控制感染可能會導致急性或慢性骨髓炎，嚴重時可能危及患者生命。近年來，由于過度使用和濫用抗生素，某些病原體已對常用的抗菌藥物產生了一定的抗藥性，并已成為醫務工作者和研究人員需要急需解決的主要公共衛生問題[7]。

本研究的結果表明：G+球菌仍然是開放傷創面的重要致病菌，其中較為常見的菌種包括：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(表葡、溶血葡)、鏈球菌、腸球菌等。G+球菌對青霉素的耐藥率普遍較高，其中凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林耐藥率較高，達86.21%，而萬古霉素和利奈唑胺是G+球菌較為敏感的抗生素。由于G+球菌對喹諾酮類和大環內酯類抗生素的耐藥率較高，在臨床治療中應對G+球菌感染的經驗性用藥較為困難。另一方面，G-桿菌為此類型創面感染最常見的致病菌，尤其是腸桿菌科細菌(如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌)，非發酵菌(銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌)，頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、碳青霉烯類抗生素等耐藥率低，鮑曼不動桿菌耐藥率比較高。經過對比分析，我們發現本研究結果與國內報道的骨科傷口感染病原菌構成有所不同[8]。這表明開放傷創面的病原菌種類分布在不同地區的醫院之間存在差異，不應盲目參照其他地區的結果，而是應該建立以本地區樣本為主的獨立檢測，掌握本地區的數據；需要依據本地區的病原菌種類分布和藥敏分析結果調整經驗性抗感染治療策略。

預防用藥的適應證和抗菌藥物的選擇均應基于循證醫學的證據，遵循安全、有效、經濟的原則[9]。首先，對于接受外科手術治療的創傷患者，Ⅰ類切口通常不需要預防應用抗生素類藥物(特殊患者除外)，Ⅱ類、Ⅲ類切口需要預防性應用，Ⅳ類切口則為治療性應用。而對于開放性損傷患者，盡早行徹底的外科清創處理比應用抗菌藥物治療更為重要，可以有效預防創面細菌感染。規范消毒、外科無菌術、精細的操作、肢體保溫等措施在預防創傷患者術后感染中尤為重要。對于指征明確的感染患者應當盡快使用抗菌藥物治療，對于開放性損傷的患者，應爭取于傷后3 h內應用抗菌藥物治療。此外，在保證治療效果的同時應盡量選用窄譜抗菌藥物，覆蓋引起創面感染常見的病原菌。如果同時伴有多個部位的損傷，在選擇抗菌藥物時應充分考慮所有損傷部位的重要污染菌群，不應盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌的感染。在治療中也需要考慮藥代動力學和藥效動力學因素，選擇合理的給藥方式、藥物劑量及途徑，以獲得最佳治療效果。原則上不主張局部應用抗菌藥物，但在燒傷創面、某些特殊部位骨折的感染預防中也可選用特殊劑型的抗菌藥物。