大慶油田總醫院呼吸科血流感染病因學及病原學研究

顧國忠,張靈宇,周 艷,袁 峰,宋振明,朱英娟,王春媛，許 巖

(1.大慶油田總醫院(大慶市第一醫院)呼吸科，黑龍江 大慶163001；2.吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

近年來，隨著創傷性診療技術的廣泛開展以及廣譜抗生素，激素的廣泛應用，血流感染的發病率有逐年增高，其病死率高，危害嚴重，因此，對血流感染致病原因及致病菌的研究極為重要。血流感染(bloodstreami nfection)病原菌侵入血液循環并生長繁殖，產生毒素及代謝產物，引起全身炎癥反應綜合征[1]，嚴重者可致休克、彌散性血管內凝血(DIC)和多臟器功能衰竭[2]。若細菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀則稱為菌血癥(bacteremia)，血流感染現已成為醫學界治療難題。本課題選擇2017年10月-2018年9月醫院呼吸科161位住院患者血液培養陽性標本中分離178株致病菌，分析其致病原因、病原菌分布及藥物敏感試驗，以發現其致病規律，為臨床醫師治療血流感染提供依據。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年10月-2018年9月醫院呼吸科161例住院患者血液培養陽性標本中分離178株致病菌，去除同一病例中重復菌株，質控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853,均購自衛建委臨床檢驗中心。

1.2 血液標本要求首次入院后，如患者出現發熱癥狀，測腋窩溫度超過38攝氏度，立即靜脈采血。上臂靜脈采血，碘伏消毒，穿刺點為中心半徑5 cm，1 min后采血20 ml，平均分配至藍色管(需氧)及紫色管(厭氧)各10 ml；針口處無菌膠貼封口，30 min內送至細菌室，行細菌接種，行需氧及厭氧培養，48-72 h評價培養結果。

1.3 觀察指標采用VITEK2全自動微生物鑒定藥敏系統進行(法國生物梅里埃)菌種鑒定，分析患者血流感染相關因素。

1.4 數據處理及統計學方法統計學方法應用SPSS 25軟件，比較兩組間是否符合正態分布，符合正態分布采用t檢驗；不符合正態分布采用秩和檢驗。

2 結果

2.1共161例患者發現血流感染陽性，其中男性占107例，年齡69.87±13.98歲；女性占54例，年齡71.48±12.89歲。

2.2 入院血常規結果提示白細胞總數增高82例；總數正常70例；減少有9例。其中嗜中性粒細胞比例升高135例；正常范圍25例；減少1例。

2.3革蘭陰性菌血流感染患者C-反應蛋白(C-RP)148±87.01 mg/L；革蘭陽性菌血流感染患者(C-RP)113±88.08 mg/L；P>0.05無統計學意義。 PCT計量資料以中位數(第25百分位數、第75百分位數)M(P25、P75)表示，結果：革蘭陰性桿菌組PCT 12.22(3.67；48.30)明顯高于革蘭陽性球菌組0.88(0.14；3.57)ng/ml，P<0.001，兩組差異顯著。

2.4有記載血培養陽性結果提示需氧加厭氧共同陽性55株，需氧培養陽性55株，厭氧培養陽性29株。

2.5致病疾病主要為細菌性肺炎69例(38.12%)；墜積性肺炎38例(20.99%)；感染性發熱22例(12.15%)；泌尿系感染18例(9.94%)；肝膿腫11例(6.08%)；慢性阻塞性肺疾病急性發作6例(3.31%)急性支氣管炎5例(2.76%)；其余12例(6.63%)，見表1。

表1 病因學統計及占比

2.6基礎疾病含腦血管意外后遺癥38例；糖尿病22例，各種腫瘤及術后14例；中央靜脈置管及外科材料植入6例，尿毒癥5例。

2.7 治療結果治愈86例，好轉31例，未愈18例，死亡26例。

2.8 住院患者血培養陽性致病菌及藥敏結果見表2-4。其中血培養分離革蘭陰性菌 93 株，大腸埃希菌36株，肺炎克雷伯桿菌29株，其余28株。其中呋喃妥因、替加環素、厄他培南、亞胺培南對大腸埃希菌及產超廣譜酶大腸埃希菌均敏感，替加環素、亞胺培南及美羅培南對肺炎克雷伯菌及產超廣譜酶肺炎克雷伯桿菌均敏感。

分離革蘭陽性菌 79株，其中表皮葡萄球菌16 株，人葡萄球菌人亞種12株，藤黃微球菌9株，金黃色葡萄球菌9株，屎腸球菌(D型)5株，咽頰炎鏈球菌4株，糞腸球菌(D型)4株，其余20株。其中喹奴普汀/達福普汀、利奈唑胺、替加環素及萬古霉素對產酶及不產酶表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種金黃色葡萄球菌以及藤黃微球菌均敏感。厭氧菌6株，其中棒桿菌屬2株，杰氏棒桿菌1株，馬氏棒桿菌1株，紋帶棒桿菌1株，厭氧桿菌1株。

表2 血流感染病原菌構成比

3 討論

本研究提示呼吸科入院老年發熱患者[3]，如伴有腦血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病，另外既往存在血管、心臟或其他臟器植入器材手術等臨床醫師應高度警惕血流感染，國外學者研究表明，原發疾病越重，自身抗病能力越差，越易外界微生物侵襲[4]，細菌感染可使人體淋巴細胞明顯減少，體液免疫和細胞免疫均受影響[5]；血常規白細胞總數無論是否增高，如嗜中性粒細胞比例升高，仍要考慮血流感染存在國外研究表明，血流感染后人體白細胞比例發生變化，中性粒細胞進一步升高，有學者建議將NLR(中性粒細胞與淋巴細胞比例)作為細菌感染預測指標[6]。血培養提示革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，雖然血培養仍是金標準，因其培養結果耗時，一般需48-72 h顯示陽性結果，對患者急救不利，本研究顯示血流感染降鈣素原明顯升高，而且革蘭陰性菌(中位12.22 ng/l)明顯高于革蘭陽性菌(0.88 ng/l)，與既往研究相近[7，8]，且結果報告迅速(采血后1-2小時匯報結果)，為臨床醫師提供治療方向，因此有國外學者建議NLR、PCT聯合檢測對評估患者血流感染風險意義重大[9]，而CRP特異性不高[10]，與本研究相似。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

注：1株肺炎克雷伯桿菌無藥敏試驗結果記載。

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥率

傳統合成青霉素、頭孢菌素革蘭陰性菌敏感性下降，隨著第三代及第四代喹諾酮類藥物出現，既往治療細菌感染較好，但近年耐藥菌主也逐漸增多[11]，碳青霉烯類對革蘭陰性菌尤其產超光譜酶致病菌仍有效，新型抗生素替加環素也有較好療效；革蘭陽性菌對傳統一代及二代頭孢菌素、大環類脂抗生素及克林霉素耐藥明顯增高，尤其凝固酶陰性革蘭陽性菌耐藥更明顯，傳統萬古霉素、利奈唑胺均有較好療效，替加環素也有較好療效，可供臨床選擇。

近期報道引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術的開展及抗感染藥物的應用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌屬，引起血流感染病原菌的耐藥性亦不斷增加[12,13]，產ESBLs的革蘭陰性桿菌及其他耐藥菌株不斷出現，與本研究相對應，本研究提示腸桿菌屬的大腸埃細菌及肺炎克雷伯桿菌檢出最多，產超廣譜酶的比例也較高，與既往報道一致[14-16]，目前認為腸桿菌科細菌對β內酞胺酶抗菌素耐藥性主要由ESBLs和AmpC沒引起，碳青霉烯類抗生素是對此類酶最穩定抗生素，對產酶腸桿菌應首選碳青霉烯類抗生素[17]。

近年來,由于抗生素大量應用，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，金黃色葡萄球菌(金葡菌)，腸球菌引起的血流感染發病率增加[18]，引起血流感染病原菌的耐藥性亦不斷增加，導致臨床醫師治療困難，是血流感染死亡率居高主要因素。目前認為各種導管、各種置入裝置及侵入性治療導致皮膚黏膜受損，病原體入侵體內，定植，移位為感染增加了機會[3，19]，有革蘭陽性菌感染風險患者，應及時給予糖肽類抗生素及惡唑烷酮類抗生素[20,21]。

血流感染治療效果差，死亡率高，本課題研究提示在發現161例血流感染病例中治愈86例，好轉31例，未愈18例，死亡26例，死亡率較高。考慮與老年患者基礎疾病多、自身免疫功能受損、屏障功能、反射功能差、是否早起發現病原菌及是否正確及時選用有效藥物治療等因素有關。去除誘發因素，正確及時的抗菌藥物治療是影響預后的關鍵。

總之,醫院呼吸科血流感染以老年男性為主，主要病因學為細菌性肺炎及墜積性肺炎，基礎疾病也是其致病危險因素，以腦血管疾病后遺癥多見，糖尿病、各種腫瘤及術后及中央靜脈置管及外科材料植入也較多見。血流感染細菌中革蘭陰性菌多于革蘭陽性菌，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌多見，表皮葡萄球菌及人葡萄球菌人亞種也較多見。抗生素以替加環素及碳青霉素類抗菌素對革蘭陰性菌全部敏感；利奈唑胺、替加環素及萬古霉素對革蘭陽性菌全部敏感 。血流感染患者血常規中嗜中性粒細胞比例升高，C-RP及PCT升高可作為早期臨床血流感染指標。血培養采血應需氧菌及厭氧菌同時采血培養，如血量不夠應優先行需氧菌培養。