胎兒常見中樞神經系統畸形的MRI診斷分析

李金成,孫效松,程 敏,吳 巍*

(1.長春市兒童醫院 放射科，吉林 長春130051；2.吉林省腫瘤醫院；3.吉林大學中日聯誼醫院 放射科)

胎兒畸形是產前檢查的主要項目，也是確保優生優育、降低出生缺陷率的關鍵。胎兒中樞神經系統畸形是臨床常見、多發的胎兒畸形類型，也是導致胎兒及新生兒殘疾、死亡的主要原因，以往臨床主要采用超聲檢查胎兒中樞神經系統畸形，但隨著近年來影像學技術不斷發展，越來越多的臨床醫師認識到磁共振成像技術對胎兒中樞神經系統畸形的優勢并將其應用于實際工作中。本文選取我院及吉林大學中日聯誼醫院于2015年12月-2019年2月期間確診的166例中樞神經系統畸形胎兒作為本次研究對象，探討MRI在胎兒常見中樞神經系統畸形篩查中的臨床應用價值，為提高胎兒中樞神經系統畸形檢出率提供切實依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

166例入選胎兒均由引產、分娩后隨訪確診為中樞神經系統畸形，入選孕婦檢查時均為單活胎，年齡21-40歲、平均(29.13±1.08)歲，孕周21-36周、平均(27.26±1.07)周。

納入標準：①孕周在20周以上單活胎；②自愿接受超聲、MRI檢查；③無超聲、MRI檢查禁忌癥；④孕婦、家屬對本次研究內容完全知情，研究前指導其獨立簽署由本院醫學與倫理研究會制定的知情同意書；⑤可順利完成引產、尸檢或隨訪；⑥胎頭位；⑦本次研究內容通過本院醫學與倫理研究會審核。

排除標準：①體內裝有心臟起搏器；②孕周在20周及以下；③散熱功能障礙者；④幽閉恐懼癥者；⑤羊水過少；⑥意識障礙、精神系統疾??；⑦其他機體條件不允許行超聲、MRI檢查；⑧出現近期陰道出血、先兆流產、先兆早產、胎膜早破等異常情況；⑨非自愿接受超聲、MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1研究方法 166例孕婦分別接受超聲、MRI檢查，指定高年資、高職稱臨床影像學檢查醫師完成相關操作，所得圖像需由2名或以上?？漆t師經雙盲閱片法完成判斷。應注意孕婦在接受超聲、MRI檢查間隔時間不超過48 h，檢查前未知其胎兒中樞神經系統發育情況。

1.2.2MRI檢查方法 儀器選用德國西門子股份公司(SIEMENS AG FWB：SIE,NYSE：SI)提供的1.5T磁共振超導掃描儀(型號：Magnetom Sonata Maestro Class 1.5)及配套6通道相控陣體線圈，設置40 mT/m·s為梯度場強度，指導孕婦平臥位(無法平臥者行側臥位)屏氣掃描。參數設置：層厚3-5 mm、視野240 mm(390 mm，1次激勵)、層間距0.3-0.5 mm。掃描時以半傅立葉單激勵快速自旋回波(HASTE)T2WI掃描序列為主，具體參數為TR 1000 ms、翻轉角度1500、TE 89ms、矩陣326×512、屏氣掃描時間17-24 s；T1WI選擇二維快速小角度激勵序列，參數設置為TR 145 ms、翻轉角度700、TE 4.8 ms、掃描時間19 s；擴散加權成像(DwI)掃描參數設置b值為0 mm2/s、500 mm2/s、1 000 mm2/s，待上述掃描完成后經軟件計算表觀擴散系數(ADC)圖。應注意行MRI掃描時孕婦足先進，掃描全程嚴格控制3w/kg以下為吸收率(SAR)值。

1.2.3超聲檢查方法 儀器選用GE公司[美國通用電器公司，GENERAL ELECTRIC CO.(USA)]提供的彩色多普勒超聲診斷儀(型號：E8)及配套經腹三維腹部凸陣探頭(頻率：4.0-6.0 MHz)、經腹凸陣式探頭(頻率：3.5-5.0 MHz)、經陰道二維掃查探頭(頻率：5.0-7.5 MHz)。檢查時指導孕婦取仰臥位(無法平臥者行側臥位)，檢查范圍包括三個基本篩查平面、10個標準診斷平面，以胎兒顱縫或鹵門作為聲窗行冠狀切面、矢狀切面檢查，通過二維圖像完成胎兒神經學超聲檢查(NSG)。

1.2.4觀察指標 記錄孕婦超聲、MRI檢查結果，包括胎兒中樞神經系統畸形檢出率、中樞神經系統畸形具體類型、誤診及漏診情況、兩種影像學檢查圖像質量對比情況等，將所得數據輸入SPSS軟件后給予相應分析并得出結論。

1.2.5圖像質量評價標準 根據Ramgren[1]等人制定的關于影像學檢查圖像質量評價標準來評價本次研究中所得胎兒中樞神經系統超聲、MRI圖像的質量：①甲級：所得圖像清晰且顆粒均勻，未見偽影，胎兒中樞神經系統與周圍結構均能夠清晰直觀顯像，影像學醫師根據所得圖像可對疾病給予準確診斷；②乙級：圖像欠清晰、顆粒較大且欠均勻，具有輕度偽影但仍能夠區分胎兒中樞神經系統大體結構與周圍結構，但可能對胎兒中樞神經系統畸形診斷結果造成一定影響；③丙級：圖像質量極差且存在較重偽影，胎兒中樞神經系統大體結構、周圍結構均無法清晰顯示(較模糊)，可能對臨床診斷準確性造成較大影響，誤診、漏診幾率較高。圖像優良率=甲級率+乙級率。

1.3 統計學方法

所有孕婦經超聲、MRI檢查所得胎兒中樞神經系統畸形檢出率、中樞神經系統畸形具體類型、誤診及漏診情況、兩種影像學檢查圖像質量對比情況等數據均屬于計數資料，經n(%)表示，數據傳入統計產品與服務解決方案(Statistical Product and Service Solution 22，SPSS22)軟件并實施相應檢驗(t、χ2)，若P<0.05則提示相關數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胎兒中樞神經系統畸形檢出情況

166例孕婦均順利完成產前超聲、MRI檢查，經分析可知MRI對胎兒中樞神經系統畸形檢出準確率(90.36%)顯著高于超聲(66.27%)(如表1)。

表1 166例孕婦經超聲、MRI檢查胎兒中樞神經系統畸形情況分析

2.2 中樞神經系統畸形具體類型、誤診及漏診情況

經分析可知，166例胎兒中樞神經系統畸形以枕大池擴大所占比例最高(20.48%)，數據對比P<0.05(如表2)；經MRI檢查胎兒中樞神經畸形漏診或誤診主要出現于合并多種畸形情況，而經超聲檢查胎兒中樞神經畸形漏診或誤診可見于各種畸形類型(如表3)。

表2 166例孕婦經病理確診胎兒中樞神經系統畸形情況分析[n(%)]

注：#其他中樞神經畸形類型與之對比P<0.05。

2.3 超聲及MRI圖像質量對比

對166胎兒中樞神經系統畸形孕婦行超聲及MRI檢查后，對比不同檢查方法所得圖像質量可知，MRI檢查圖像優良率高達95.18%，而超聲檢查圖像優良率僅為63.86%，數據對比P<0.05(如表4)。

表4 超聲、MRI檢查166例胎兒中樞神經系統畸形所得圖像質量分析[n(%)]

注：*MRI與之對比P<0.05。

3 討論

胎兒中樞神經系統的發育是胎兒發育的關鍵階段，早在孕18 d左右胎兒已經形成神經板，孕3-4周時胎兒出現神經胚胎雛形，但由于孕早期部分孕婦并未知曉自身孕事，因此仍按照以往習慣生活，加之孕早期孕婦身體機能差、免疫力及抵抗力較低，極易出現上呼吸道感染等疾病從而自主用藥，而基因、輻射、藥物、微生物感染等不良因素均可能導致胎兒中樞神經系統畸形。有研究顯示[2]，存在中樞神經系統畸形的胎兒一旦出生將對家庭、社會造成極大負擔，因此如何采取有效措施提高胎兒中樞神經系統畸形檢出率、降低出生缺陷率已成為廣大臨床醫務工作者、孕婦及家屬共同關注的熱點。

正常胎兒大腦發育20周時開始出現輕微的褶皺、腦溝、腦回，至24-27周時腦中央裂、大腦二級腦溝發育基本成形，至32-33周時主要腦溝、腦回發育基本完成，因此產前MRI檢查多在24周后，結合正常胎兒腦結構發育特點和MRI影像表現，可較好判斷胎兒顱腦結構異常情況。

研究表明[3]，超聲檢查無痛、無創、安全性高、可重復性強、操作簡單方便、儀器設備普及廣，是現階段臨床檢查胎兒中樞神經系統畸形的主要方法。相關研究資料證實，超聲對胎兒脊柱裂、無腦兒等明顯的胎兒中樞神經系統畸形檢出率高，但此法并不能夠理想的顯示出胎兒整體中樞神經系統解剖結構，應引起相關醫護人員注意。

MRI是近年來于臨床推廣的新型影像學檢查技術，檢查過程中未產生電離輻射，因此將有效保障孕婦及胎兒安全，除同時包括無痛、無創、安全性高、可重復性強等與超聲相同的特點外，MRI檢查還可清晰顯示機體軟組織情況，對診斷胎兒中樞神經系統畸形具有顯著優勢[4]。研究表明[5]，相較于超聲檢查而言，MRI對胎兒中樞神經系統畸形的診斷具有如下優勢：①具有較高的阻止特異性優勢，能夠清晰顯示中樞神經系統解剖結構，可為操作者提供大視野及優質的整體觀，對灰白質的分辨也具有重要價值；②受羊水、腹部脂肪、胎兒體位等外界因素影響較小；③能夠顯示較大病變范圍及局部與周圍組織相關性，對雙胎復雜畸形也具有理想的檢出價值。此外有研究顯示，利用MRI診斷胎兒中樞神經系統畸形過程中，操作者可利用后處理軟件對感興趣區域圖像給予多方位及多參數成像，從而對判斷各組織結構間關系提供可靠依據，更有利于檢出經超聲顯像不明顯的胎兒中樞神經系統畸形情況，因此提示此法相較于傳統的超聲檢查對胎兒中樞神經系統畸形具有更優的檢出效果。MRI檢查胎兒常見中樞神經系統畸形具體表現如下：①腦膨出：枕部可見異常信號包塊(混雜)，內部表現為高信號腦脊液、等信號腦組織，膨出部分通過缺損的顱骨與顱內連接；②脊柱裂：椎弓表現為斷裂或缺失狀態，椎管敞開且脊髓缺失；③前腦無裂：可見單個原始側腦室擴張表現，未見正常大腦鐮、側腦室、透明隔，顱底部可見丘腦融合及縮小表現；④蛛網膜囊腫：大腦鐮旁多見囊腫，MRI檢查可見巨大囊性包塊(孤立)。⑤巨腦回畸形(圖1a,b)：表現為過少、過寬而扁平的腦回；⑥室管膜旁囊腫(圖2c,d)：表現為側腦室旁或顳頂區及額葉鄰近腦室部位腦脊液異常信號。

圖1 圖像為一側大腦半球巨腦回畸形 圖2 為室管膜旁囊腫

本文通過對166例胎兒中樞神經系統畸形孕婦超聲、MRI檢查結果分析可知，MRI對胎兒中樞神經系統畸形的檢出率高達90.36%，而超聲檢出率僅為66.27%。分析原因為：①常用的超聲三切面檢查在實際應用中受顱骨聲影影響，將無法清晰顯示近場腦組織結構，對部分腦實質、脊髓本身的畸形情況檢查過程中僅提示間接征象，往往不利于醫生準確判斷病情 ；②腦室、腦池等腦組織發育異常胎兒經超聲檢查僅表現出局部形態不規則，而脊柱畸形則僅提示出現排列不規則情況 ；③超聲對多種畸形并存的胎兒檢查時均提示為相同的聲像圖，因此對合并畸形檢出缺乏特異性；④MRI能夠對腦實質清晰顯示，且此法所得圖像質量較優，更有利于醫生準確判斷胎兒中樞神經系統畸形情況 ，本文也已通過研究后證實MRI圖像質量優良率高達95.18%，而超聲檢查圖像優良率僅為63.86%；⑤部分影像學檢查醫師未對合并畸形情況予以足夠重視，認為明確一種畸形即完成檢查任務。

雖然MRI對胎兒常見中樞神經系統畸形檢出率較高，但由于其存在設備要求高、人員學習曲線長、檢查費用昂貴等弊端，因此仍不利于現階段于我國各級醫療機構積極采取此法診斷疾病，而超聲作為現階段我國各級醫療機構普及的影像檢查手段，仍作為目前產前篩查的主要方式 。因此提示，產前胎兒中樞神經系統畸形初篩可選擇超聲完成，一旦超聲發現異常則可經MRI、羊水穿刺等措施進一步確診病情；針對高齡、具有家族史等胎兒中樞神經系統畸形高危孕婦則可直接應用MRI確診病情。此外應注意的是，患有幽閉恐懼癥孕婦不宜接受MRI檢查，且MRI檢查無法實現實時動態成像，對局部血流顯示效果欠佳，因此在診斷胎兒室管膜、脈絡叢等方面異常情況還應結合彩色多普勒超聲。

綜上，利用MRI檢查胎兒中樞神經系統畸形有利于為臨床醫生提供高質量的影像學資料從而提高疾病檢出率，對保障母兒健康、降低出生缺陷率均具有積極意義，值得今后推廣。