慢性阻塞性肺疾病患者疼痛研究現(xiàn)狀

葛麗 湯培鳳 劉薇群 葛津津

摘 要 本文從慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的疼痛流行特點、疼痛影響因素、疼痛評估量表的應(yīng)用及疼痛管理現(xiàn)狀等方面進行綜合闡述，以期為COPD患者的疼痛管理研究及實踐提供參考。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；疼痛；疼痛量表

中圖分類號：R563 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0035-03

Research status of pain in patients with chronic obstructive pulmonary disease

GE Li1， TANG Peifeng2， LIU Weiqun2， GE Jinjin2

（1. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 201318， China）

ABSTRACT This article comprehensively describes the prevalence of pain， factors related with pain， application of pain assessment scale and pain management interventions in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）， so as to provide reference for the research and practice of pain management in patients with COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pain； pain scale

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呈進行性發(fā)展、可預(yù)防和治療的常見慢性肺部疾病，其特點是持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限。疼痛是COPD患者除呼吸困難和疲勞外最突出的癥狀，2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[1]（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）首次提出關(guān)注COPD臨終患者的疼痛癥狀，重點緩解患者相關(guān)癥狀對生活質(zhì)量的影響。本文將從COPD患者疼痛的流行、疼痛影響因素、疼痛評估及疼痛管理現(xiàn)狀等方面進行綜合闡述，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 疼痛流行特點

COPD具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等特點。據(jù)最新中國疾病負擔(dān)報告[2]，COPD已成為中國人群過早死亡的主要原因，位居中國疾病死亡原因的第三位，僅次于中風(fēng)和缺血性心臟病。截至2015年，據(jù)統(tǒng)計全球有1.74億COPD患者，與1990年相比增加了44.2%；死于COPD的大約有320萬人，在過去25年內(nèi)其死亡率增加了近11.6%[3]。目前對COPD常見癥狀呼吸困難、咳嗽、疲勞和焦慮的研究較深入，但對其疼痛癥狀的研究甚少。國外COPD患者疼痛發(fā)生率較高，約為32%～60%[4]；Xiao等[5]調(diào)查顯示國內(nèi)發(fā)生率約為37%。

2 疼痛影響因素

2.1 性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）

性別不同對疼痛的感知及耐受性也不同。女性對疼痛敏感，且疼痛閾值更低，可能與體內(nèi)性激素有關(guān)，當(dāng)雌激素水平迅速下降或較低時，女性更易感受疼痛。且女性易患背部疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等骨骼肌肉性疾病，可加重COPD患者疼痛癥狀。Bentsen等[6]研究發(fā)現(xiàn)66%的COPD疼痛患者為輕中度疼痛，女性、BMI等與疼痛呈高度相關(guān)性，推測高BMI女性更易出現(xiàn)疼痛可能與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有關(guān)。

2.2 共患病情況

Chen等[7]研究顯示約50.3%的COPD疼痛患者有3～5個共患病，其中慢性疼痛患者共患病更多[8]，多為關(guān)節(jié)炎、背部問題及肌肉痙攣。COPD患者疼痛部位以頸背部為主，而與呼吸相關(guān)的肌肉如胸鎖乳突肌、肩胛肌等均位于頸、背部，當(dāng)頸、背部出現(xiàn)疼痛時將影響呼吸肌功能，加重COPD患者癥狀。COPD患者普遍存在骨骼肌肉改變及肌肉無力現(xiàn)象，其中又以頸胸部肌肉變形最為嚴重，影像學(xué)資料顯示COPD患者肋骨形態(tài)及運動普遍發(fā)生改變[9]，肌肉變形使呼吸受限，進一步加重疾病進展。

2.3 其他

COPD患者疼痛發(fā)生率與經(jīng)濟水平呈高度相關(guān)性，較富裕地區(qū)COPD患者疼痛發(fā)生率約為15%，僅為經(jīng)濟水平較低地區(qū)的一半。樊靜等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)COPD患者對疾病名稱的知曉率為9.2%，而疾病相關(guān)知識知曉率僅為5.8%，經(jīng)濟水平較低、知識缺乏使其不能更好地進行疼痛管理。呼吸困難、咳嗽等癥狀會加重患者的疼痛感，使COPD患者病情與疼痛程度呈正比。另外，自我效能感與疼痛控制效果呈正相關(guān)，自我效能感高可更好地控制疼痛[11]。

3 疼痛評估

3.1 簡明疼痛量表

針對癌癥患者疼痛測量與評估障礙研發(fā)的簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI），由標(biāo)識疼痛部位的身體圖、疼痛程度子量表、疼痛干擾子量表三部分組成。BPI目前廣泛用于評估COPD患者疼痛，該量表不僅信效度較好且能快速評估疼痛的部位、程度及對日常生活的影響。Tan等[12]研究顯示該量表具有較強可接受性，一致性Cronbachs a系數(shù)為0.85；在COPD患者疼痛評估中其疼痛程度分級項和干擾項的Cronbachs a系數(shù)分別為0.91和0.94，且其總分重測信度ICCs高達0.93，表明BPI在COPD患者疼痛評估中具有良好的一致性和重測性。在國內(nèi)，中文版簡明疼痛量表（BPI-C）尚處于發(fā)展階段，應(yīng)用較少。

使用BPI進行疼痛測量，結(jié)果提示COPD患者疼痛部位為軀干部及下肢，以頸肩部、腰區(qū)及胸部為主，疼痛程度評分及疼痛干擾評分為輕中度。Borge等[13]利用BPI疼痛身體輪廓圖顯示患者肩背部疼痛發(fā)生率高達36.4%，腰區(qū)為29.2%，腿部約為26.6%。

3.2 McGill疼痛問卷及簡化McGill疼痛問卷

1975年，McGill等研發(fā)了McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ），從多角度對疼痛進行評估。但該量表較復(fù)雜和抽象，對評估者要求高，難以在臨床中推廣。Melzack等研制了簡化McGill疼痛問卷（SFMPQ），SF-MPQ條目簡單清晰，評估耗時較短，且能夠客觀、全面評估患者的疼痛變化，具有較好的操作性及實用性，較為廣泛地應(yīng)用于臨床評估。Chen等[14]對SF-MPQ評分與BPI之間的相關(guān)性檢驗，結(jié)果顯示SFMPQ在總分及各領(lǐng)域得分上與BPI保持了較高的聚合效應(yīng)（P=0.79）。中文版簡化McGill疼痛量表同樣具有較好的信效度，其最低效應(yīng)尺度1.19，各效應(yīng)尺度均大于0.8[15]。

3.3 其他

其他評估方法還有視覺模擬疼痛評分（VAS）、數(shù)字等級（NRS）評定量表[6]，或通過問題“是否被疼痛困擾”進行疼痛分組。Bentsen等[6]應(yīng)用BPI對COPD疼痛患者分組后，進一步用NRS評定疼痛程度，發(fā)現(xiàn)37%為“中度疼痛”，39%為“輕度疼痛”。

4 疼痛管理現(xiàn)狀

目前，各學(xué)者對COPD患者的疼痛管理論點不一。Bentsen等[16]研究發(fā)現(xiàn)與普通人相比，COPD疼痛患者很少采用物理治療，大約有49%的患者以針灸/TENS等鎮(zhèn)定劑治療為主，疼痛、呼吸困難等癥狀使患者不能耐受肺功能康復(fù)等物理治療而選擇鎮(zhèn)定藥物治療。Lee等[17]提出應(yīng)對COPD患者進行綜合疼痛管理，包括心理、生理、行為等，提倡多學(xué)科康復(fù)小組共同合作，鼓勵患者家屬等社會支持系統(tǒng)參與，緩解疼痛帶來的焦慮等不適，減輕心理、社會負擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。Lee等[18]發(fā)現(xiàn)疼痛作為一種不確定因素，加重了患者呼吸困難、焦慮等癥狀，并與各癥狀之間形成惡性循環(huán)，因此在治療護理過程中應(yīng)注意患者的心理調(diào)節(jié)，積極動員其家庭、社會支持系統(tǒng)緩解其疼痛癥狀。COPD穩(wěn)定期患者大多都是居家治療，Xiao等[5]提出對COPD疼痛患者應(yīng)從社區(qū)初級衛(wèi)生保健開始，對患者進行疼痛管理知識健康教育，改進其保健和治療指南。定期評估和及時了解患者疼痛情況，根據(jù)個體化需要進行治療、護理干預(yù)是必要的，同時應(yīng)提高患者自我護理能力和自我效能感。

5 展望

目前，關(guān)于COPD患者疼痛的研究在國外僅停留在流行現(xiàn)狀調(diào)查及其對生活質(zhì)量的影響，國內(nèi)研究更少。有關(guān)COPD患者疼痛發(fā)生率、疼痛影響因素、機制等尚未明確，有關(guān)治療和護理方案的構(gòu)建等更無報道。結(jié)合研究現(xiàn)狀及當(dāng)前醫(yī)療發(fā)展，今后應(yīng)：（1）開展大規(guī)模、多中心研究：COPD患者疼痛發(fā)生率及嚴重程度各報道不一，其差異可能與研究人群的年齡、疾病嚴重程度、疼痛量表的使用及樣本量有關(guān)，未來需要多中心共同合作、擴大樣本量，規(guī)范COPD患者疼痛量表。（2）有關(guān)COPD患者疼痛研究大多數(shù)為橫斷面調(diào)查研究，今后應(yīng)加強相關(guān)隨機試驗研究，為疼痛管理提供最佳依據(jù)。同時可利用大數(shù)據(jù)、“物聯(lián)網(wǎng)+”“互聯(lián)網(wǎng)”等信息技術(shù)，快速及時獲取數(shù)據(jù)。（3）加強醫(yī)務(wù)人員及患者等相關(guān)知識的培訓(xùn)教育：醫(yī)護人員大多尚未意識到疼痛對COPD患者的影響，在臨床實踐中應(yīng)加強醫(yī)護人員的相關(guān)知識培訓(xùn)。同時加強患者及家屬疼痛相關(guān)知識教育，提高患者疼痛自我管理意識。

臨床上則應(yīng)結(jié)合多學(xué)科管理模式及個性化管理，加強患者疼痛監(jiān)護，以減輕患者疼痛干擾和焦慮、恐懼等負性情緒，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] Vogelmeier CF， Criner GJ， Martinez FJ， et al. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report. Gold executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2017， 195（5）： 557-582.

[2] Zhou M， Wang H， Zeng X， et al. Mortality， morbidity， and risk factors in China and its provinces， 1990-2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2019， 394（10204）： 1145-1158.

[3] GBD 2015 chronic respiratory disease collaborators. Global， regional， and national deaths， prevalence， disabilityadjusted life years， and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma， 1990-2015： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J]. Lancet Respir Med， 2017， 5（9）： 691-706.

[4] van Dam van Isselt EF， Groenewegen-Sipkema KH， Spruitvan Eijk M， et al. Pain in patients with COPD： a systematic review and meta-analysis[J]. BMJ Open， 2014， 4（9）： e005898.

[5] Xiao T， Zhou X， He Y， et al. Pain problems for patients with mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease-a community-based study in Shanghai[J]. J Pain Res， 2017， 10： 2247-2252.

[6] Bentsen SB， Miaskowski C， Cooper BA， et al. Distinct pain profiles in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2018， 13： 801- 811.

[7] Chen YW， Camp PG， Coxson HO， et al. Comorbidities that cause pain and the contributors to pain in individuals with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2016， 98（8）： 1535-1543.

[8] Hogan ME， Taddio A， Katz J， et al. Health utilities in people with chronic pain using a population-level survey and linked health care administrative data[J]. Pain， 2017， 158（3）： 408-416.

[9] Bordoni B， Marelli F， Morabito B， et al. Chest pain in patients with COPD： the fascias subtle silence[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis， 2018， 13： 1157-1165.

[10] 樊靜， 王寧， 方利文， 等. 2014年中國40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病知識知曉率及其影響因素[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2018， 39（5）： 586-592.

[11] 白雪， 郭蕾蕾. 老年慢性疼痛患者自我效能與自我護理能力的相關(guān)性研究[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 35（6）： 674-677.

[12] Tan G， Jensen MP， Thornby JI， et al. Validation of the brief pain inventory for chronic nonmalignant pain[J]. J Pain， 2004， 5（2）： 133-137.

[13] Borge CR， Wahl AK， Moum T. Pain and quality of life with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Heart Lung， 2011， 40（3）： e90-e101.

[14] Chen YW， HajGhanbari B， Road JD， et al. Reliability and validity of the brief pain inventory in individuals with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Eur J Pain， 2018， 22（10）： 1718-1726.

[15] 彭琳， 張菊英. 簡化McGill疼痛問卷中文版在腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛患者中的適用性[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 28（11）： 1035-1040.

[16] Bentsen SB， Rust？en T， Miaskowski C. Prevalence and characteristics of pain in patients with chronic obstructive pulmonary disease compared to the Norwegian general population[J]. J Pain， 2011， 12（5）： 539-545.

[17] Lee AL， Goldstein RS， Brooks D. Chronic pain in people with chronic obstructive pulmonary disease： prevalence， clinical and psychological implications[J]. Chronic Obstr Pulm Dis， 2017， 4（3）： 194-203.

[18] Lee AL， Harrison SL， Goldstein RS， et al. An exploration of pain experiences and their meaning in people with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Physiother Theory Pract， 2018， 34（10）：765-772.