我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀與問(wèn)題分析

張靜平 馬麗麗 翟 晶 曹婧婧

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇 泰州 225300)

建立健全以農(nóng)村、城鎮(zhèn)社區(qū)為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是提高居民健康水平的重中之重，是我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)工作[1]。2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)患者一般性疾病選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診比率達(dá)81.1%。本文基于中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)等數(shù)據(jù)，分析我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀，探討可能存在的問(wèn)題，提出建議，為進(jìn)一步提高我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供依據(jù)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.村衛(wèi)生室及診所和醫(yī)務(wù)室是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要構(gòu)成部分。截止2019年末，我國(guó)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共954390個(gè)，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的94.72%。其中，村衛(wèi)生室616094個(gè)，診所和醫(yī)務(wù)室240993個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)35013個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36112個(gè)，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的97.26%。與2018年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加了10751個(gè)，增長(zhǎng)了1.14%；與2009年相比，增加了72237個(gè)，增長(zhǎng)了8.19%。

2.醫(yī)療人員逐年增加。截止2019年末，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員達(dá)416.1萬(wàn)人，占醫(yī)療人員總數(shù)的32.2%，其中衛(wèi)生技術(shù)人員292.1萬(wàn)人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的28.77%。與2018年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員增加了19.6萬(wàn)，衛(wèi)生技術(shù)人員增加了23.8萬(wàn)。

3.門診診療服務(wù)居多。截止2019年末，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次達(dá)45.3億人次，占總診療人次的52.0%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次占總診療人次的23.3%。與2018年相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增加了1.2億人次，增長(zhǎng)了2.72%。

4.我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師診療工作負(fù)荷依然較重。2019年，我國(guó)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療為7.1人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為11.7億人次，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療為9.4人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次6.9億人次，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療16.5人次，均超過(guò)平均水平。

5.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，整體醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。自2010 年國(guó)家出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》以來(lái)，各省均相繼制定了推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的相關(guān)文件，積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行新機(jī)制，并取得了顯著的成效。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)為三類9項(xiàng)，截止2020年，主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已擴(kuò)展至十二類。人年均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元提高至74元。中國(guó)居民人口平均預(yù)期壽命從2000年的71.4歲提高至77.3歲，孕產(chǎn)婦死亡率降至17.8/10萬(wàn)，嬰兒死亡率降至5.6‰。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中可能存在的問(wèn)題

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、人員數(shù)不斷增多，基層醫(yī)療服務(wù)能力逐漸增強(qiáng)。但不斷發(fā)展的同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)依然面臨著問(wèn)題與挑戰(zhàn)。下面就可能存在的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行探討：

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不足。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度較快，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)雖逐漸提高，但仍未能與經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)速度相適應(yīng)，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足仍是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的一個(gè)重要問(wèn)題[2]。特別是藥品零差率實(shí)行以來(lái)，雖降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕了居民負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也加大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，尤其是給衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低的村衛(wèi)生室及診所帶來(lái)了巨大壓力[3]。

2.醫(yī)療設(shè)備陳舊、老化，衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不足[4]。由于政策因素或衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)力限制，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍延續(xù)使用多年前購(gòu)置的設(shè)備。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員絕對(duì)數(shù)雖逐年增加，但占我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的村衛(wèi)生室及診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人員數(shù)增長(zhǎng)較慢，且基層醫(yī)療衛(wèi)生人員總體學(xué)歷偏低[5]。醫(yī)療設(shè)備的陳舊、老化，衛(wèi)生人才的短缺共同導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平落后，無(wú)法滿足患者的就診需求，缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，交通條件的日益改善為居民選擇更高等級(jí)的醫(yī)院就診提供了便利，給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)了進(jìn)一步的沖擊。

3.醫(yī)療人員工作負(fù)擔(dān)過(guò)重。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員承擔(dān)著中國(guó)居民絕大多數(shù)的門診診療任務(wù)，同時(shí)也是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)的主體[6]。隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)的逐步建立，很多基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力有一定的要求。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員整體學(xué)歷不高，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與整理較為困難，效率較低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目也逐年增多，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員的要求更為嚴(yán)格。

三、相關(guān)建議

1.發(fā)揮政府在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中宏觀調(diào)控的作用[6]。一是加大財(cái)政投入，根據(jù)各地發(fā)展情況與衛(wèi)生資源情況進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力[6]。二是給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)使用項(xiàng)目資金，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的積極性，使其更主動(dòng)地探尋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的機(jī)會(huì)。

2.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與管理水平，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力。第一，匹配當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)發(fā)展水平，定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行定期的更新與維護(hù)，滿足當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療服務(wù)需求。第二，加大人才引進(jìn)力度，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員待遇，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，同時(shí)人才的引進(jìn)也有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的提高。

3.合理分配任務(wù)，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員負(fù)擔(dān)。一方面，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求，配備相應(yīng)的醫(yī)療人員，撥付相應(yīng)資金。此外，隨著信息化服務(wù)的進(jìn)一步推進(jìn)，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員掌握一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)，醫(yī)療人員定期培訓(xùn)中需加入計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的培訓(xùn)，尤其是中青年醫(yī)療人員應(yīng)是公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中不可忽視的力量。

新醫(yī)改的推行進(jìn)一步推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈逐年上升的趨勢(shì)。但其發(fā)展過(guò)程中仍存在一定的問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，仍需各方的努力共同推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。