地高辛（digoxin）

1概述

地高辛是公認的窄治療指數(shù)藥物（NTIDs）之一，并為我國、美國、日本和加拿大等國家的NTIDs目錄所收載[1-2]。

地高辛為強心苷類藥物，1954年獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準上市[3]，有正性肌力、減慢心率的作用[4]，常用于治療高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全，尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動類的心功能不全[5]。地高辛既為我國醫(yī)保用藥，又被列入國家基本藥物目錄，目前仍是常用的心臟疾病治療藥物之一。對于地高辛用于治療急慢性心力衰竭（心衰），中國指南[6]維持對地高辛的Ⅱa類推薦，美國指南（包括2013年版和2017年更新版）[7]認為地高辛可降低射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF）患者住院風險（Ⅱa，B），而歐洲指南[8]將洋地黃類藥物降為Ⅱb類推薦；對于規(guī)范藥物治療后仍有癥狀的竇性心律HFrEF患者可考慮應用（Ⅱb，B）[9-11]。

2安全用藥提示

2.1替換使用

地高辛口服生物利用度個體差異大，不同廠家的產品也可有較大差異，臨床應用時應注意調整劑量，謹慎替換不同企業(yè)的地高辛。

2.2警示

①任何洋地黃類制劑中毒、室性心動過速、心室顫動、肥厚型梗阻性心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動仍可考慮）、預激綜合征伴心房顫動或心房撲動者禁用。②低鉀血癥、不完全性房室傳導阻滯、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死早期、活動性心肌炎、腎功能損害患者慎用。③有嚴重或完全性房室傳導阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應同時應用鉀鹽，但如同時應用噻嗪類利尿藥時常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。應用洋地黃患者對電復律極為敏感，應高度警惕。④老年人應用時，因肝、腎功能不全，表觀分布容積減小或電解質平衡失調，對本品耐受性低，必須減少劑量。⑤地高辛可通過胎盤，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周須減量。可排入乳汁，哺乳期婦女應用需權衡利弊。⑥新生兒對地高辛的耐受性不定，其腎清除減少。早產兒與未成熟兒對本品敏感，劑量需減少，按其不成熟程度而適當減小劑量。按體重或體表面積計算，1個月以上嬰兒比成人需用量略大。

2.3治療監(jiān)測

地高辛分布廣泛，能通過血腦屏障，約2/3的地高辛以原形經(jīng)腎臟排出，半衰期（t1/2）為33～36 h[4]。用藥期間應注意隨訪檢查心電圖、血壓、心率及心律、血電解質（尤其是鉀、鈣和鎂）、腎功能，并進行心功能監(jiān)測。

疑有洋地黃中毒時應進行地高辛血藥濃度測定。明顯的洋地黃中毒通常見于血漿地高辛濃度>2 ng/ml，但是并存低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能減低時，中毒可以發(fā)生于更低的地高辛濃度[12]。因此，地高辛血藥濃度> 2.0～2.5 ng/ml時，應警惕地高辛藥物過量或毒性反應。

輕度中毒者停用本品并進行利尿治療，如有低鉀血癥而腎功能尚好，可給予鉀鹽。由于本品蓄積性小，一般于停藥后1～2 d中毒表現(xiàn)可以消退。發(fā)生促心律失常者可使用如下藥物進行處理。①氯化鉀，靜脈滴注，對消除異位心律往往有效。②苯妥英鈉，該藥能與強心苷競爭性爭奪Na+-K+-ATP酶，因而有解毒效應。成人用100～200 mg加注射用水20 ml緩慢靜注；如情況不緊急，亦可口服，每次0.1 g，每日3～4次。③利多卡因，對消除室性心律失常有效。成人用50～100 mg加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時可重復。④阿托品，對緩慢性心律失常者可用。成人用0.5～2 mg皮下或靜脈注射。心動過緩或完全房室傳導阻滯有發(fā)生阿-斯綜合征的可能時，可植入臨時起搏器。⑤異丙腎上腺素，可以提高緩慢的心率。⑥依地酸鈣鈉（calcium disodium edetate），以其與鈣螯合的作用，也可用于治療洋地黃所致心律失常。⑦地高辛免疫Fab片段，對可能有生命危險的洋地黃中毒可經(jīng)膜濾器靜脈給予該藥，每40 mg地高辛免疫Fab片段，大約可結合0.6 mg地高辛或洋地黃苷。

2.4相互作用

①導致地高辛血藥濃度增加：奎尼丁能使地高辛的血藥濃度增加1倍，兩藥合用時，應減少地高辛用量的30%～50%，否則易發(fā)生中毒，尤其是心臟毒性。其他抗心律失常藥胺碘酮、鈣通道阻滯藥、普羅帕酮等也能提高地高辛血藥濃度。與阿巴卡韋（abacavir）、長春新堿（vincristine）[13-14]、對乙酰氨基酚（acetaminophen）[15]、乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）、乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid）、阿卡波糖（acarbose）合用可降低地高辛的排泄率，從而提高其血清水平。與尼群地平共同給藥時發(fā)現(xiàn)地高辛血漿水平升高，可引起副作用[16]。與兩性霉素B、皮質激素或失鉀利尿劑如布美他尼（bumetanide）、依他尼酸（ethacrynic acid）等同用時，可引起低血鉀而致洋地黃中毒。②導致地高辛血藥濃度降低：與乙酰唑胺（acetazolamide）合用，可能增加地高辛的排泄率，從而導致其血清水平降低，可能降低療效。與制酸藥（尤其三硅酸鎂）或止瀉吸附藥如白陶土、果膠、考來烯胺（colestyramine）和其他陰離子交換樹脂、柳氮磺吡啶（sulfasalazine）或新霉素、對氨基水楊酸同用時，可抑制洋地黃強心苷吸收而導致強心苷作用減弱。③導致心律失常：與乙酰布洛爾（acebutolol）、乙?；馗咝粒╝cetyldigitoxin digoxin）、鈣鹽注射劑、可卡因泮庫溴胺（pancuronium bromide）、蘿芙木堿、琥珀膽堿（suxamethonium chioride）和維拉帕米合用時可導致心律失常[17]。

參考文獻

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