2014～2017年廣西常見耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥情況▲

梁 亮 劉曉春 陳杏春 何 毅 唐 娟 周向陽

(1 廣西壯族自治區人民醫院檢驗科，南寧市 530021，電子郵箱：10534656@qq.com；2 廣西壯族自治區臨床檢驗中心，南寧市 530021)

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應用及各種臨床侵入性診療操作的開展，細菌的耐藥情況日趨嚴峻，尤其是碳青霉烯類耐藥菌株的出現，使得臨床抗感染面臨極大困難[1]。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌感染的患者往往病情危重，因可選用的藥物很少，治療非常棘手[2]。監測耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的流行趨勢，有利于臨床合理選擇用藥方案，可有效遏制醫院內耐藥菌株的播散。為充分了解廣西近年來臨床常見耐碳青霉烯類革蘭陰性菌的分布特點及耐藥趨勢，本研究對2014～2017年廣西43所醫院監測結果進行匯總統計，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2014～2017年廣西細菌耐藥性監測網中43所醫院(三級醫院40所、二級醫院3所)分離并鑒定的碳耐青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥性檢測結果，剔除同一患者、同一部位分離的重復菌株。細菌菌種的鑒定按實驗室常規標準操作規程[3]進行。依據2014版美國臨床實驗室標準化協會指南[4]，43所醫院采用紙片擴散法或自動化儀器(法國梅里埃VITEK系統和API系統、邁瑞醫療TDR系統、迪爾生物DL-96系統和恒星HX-21系統)進行菌株的藥物敏感性試驗并判讀結果,結果分為耐藥、中介、敏感。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 相關定義 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南(鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌天然耐藥除外)等任一碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌[5]。本研究“耐藥”菌株不包括耐藥性結果為“中介”的菌株。

1.3 統計學分析 采用WHONET 5.6 軟件對數據資料進行耐藥性監測分析；采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計算各菌株耐藥率時，因各醫院所檢測的藥物種類不完全一致，故每種藥物的檢測株數不等于該細菌的總數。計數資料以例數或百分比表示，不同年份耐藥率的趨勢分析采用趨勢性χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的檢出情況及其標本來源 2014～2017年，廣西43家醫院共檢出耐碳青霉類烯革蘭陰性桿菌45 743株，檢出數量前5位的菌株依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌；其中非發酵菌(鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌)占64.12%，具體檢出情況見表1。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株主要來源于呼吸道標本(37.84%，17 309/45 743)，其次為尿液(17.48%，7 996/45 743)、傷口膿液(11.76%，5 378/45 743)、血液(8.50%,3 888/45 743)、無菌體液(7.79%，3 563/45 743)、腦脊液(3.46%，1 581/45 743)及其他標本(13.18%，6 028/45 743)。

2.2 主要耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的耐藥性檢測結果

2.2.1 腸桿菌科細菌：監測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌的耐藥情況。結果顯示，在監測的所有藥物中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對阿米卡星的耐藥率最低，均有最佳的抗菌活性；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率均最高；陰溝腸桿菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，各類抗菌藥物對腸桿菌細菌的耐藥情況見表2。2014～2017年，大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率呈降低趨勢，肺炎克雷伯菌對厄他培南、美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢，陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢(均P<0.05)。見表3～5。

表1 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類 革蘭陰性桿菌的檢出情況及其構成

表2 2014～2017年廣西主要耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的耐藥情況監測結果

表3 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類大腸埃希菌的耐藥情況

表4 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的耐藥情況

表5 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌的耐藥情況

2.2.2 非發酵菌屬細菌：以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌最常見。結果顯示，在監測的所有藥物中，米諾環素對鮑曼不動桿菌的耐藥率最低，具有良好的抗菌活性，但鮑曼不動桿菌對大多數藥物的耐藥率均大于80.00%；銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物具有較好的敏感性，見表6。2014～2017年，鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率呈升高趨勢(P<0.05)，對亞胺培南的耐藥率無時間變化趨勢(均P>0.05)，見表7；銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均無時間變化趨勢(均P>0.05)，見表8。

表6 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥性監測結果

表7 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的耐藥情況

表8 2014～2017年廣西耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的耐藥情況

3 討 論

本研究結果顯示，2014～2017年，廣西檢出數量前5位的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。我國2014～2016年細菌耐藥監測網的數據顯示，常見的廣泛耐藥革蘭陰性桿菌(包含耐碳青霉烯類)為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[6]，提示我區近年來的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的主要菌種來源與全國性的來源基本一致。本研究納入分析的菌株來源于呼吸道標本居多，占總菌株數量的近40%，其次為尿液標本，占總菌株數量的近兩成，這提示我區醫院分離的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌是以院內獲得性呼吸道感染及泌尿系統感染菌株為主，這與臨床長期使用廣譜抗菌藥物、各種侵襲性操作(包括中心靜脈置管、血液透析、留置尿管等)導致的醫院感染有關[7-9]。臨床應注重相關科室的感控預防監測力度，避免或減少耐藥菌的傳播。

在耐藥監測中，阿米卡星對耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，均有較好的抗菌活性。而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟的耐藥率、陰溝腸桿菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均超過80%，提示臨床上可根據患者病情、感染部位、嚴重程度等，酌情考慮使用氨基糖苷類藥物，避免使用高耐藥性的藥物，從而降低治療失敗的風險。趨勢性分析結果表明，2014～2017年耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率呈降低趨勢，而肺炎克雷伯菌對厄他培南和美羅培南的耐藥率、陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均呈升高趨勢，提示臨床上需要根據適應證謹慎選擇使用碳青霉烯類藥物，避免長期單一使用某種碳青霉烯類藥物治療耐藥菌造成的感染；在注重病區的消毒隔離措施同時，還應及時根據藥敏報告的結果，選擇恰當的抗菌藥物治療，這可在一定程度上降低或延緩細菌產生耐藥性。

本研究結果顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率呈升高趨勢，且對多數藥物的耐藥率均超過80%，但對米諾環素仍有較好的敏感性，提示臨床可適當聯合使用該藥進行治療。由于鮑曼不動桿菌的耐藥機制較為復雜，多數菌株可同時攜帶多種耐藥基因[10-11]，易導致高水平的耐藥性[12]。不恰當的經驗性抗感染治療可致患者病死率增高，同時也增加院內交叉感染的風險[13]。2014～2017年間，耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率波動不大，推測可能與我區臨床碳青霉烯類藥物的用藥習慣有關。總之，臨床上治療耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株導致的重癥感染，必須嚴格掌握碳青霉烯類藥物的適應證，在充分考慮抗感染治療效果的同時，建議聯合使用兩種及以上藥物進行治療。

我區常見的耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌耐藥形勢較為嚴峻，耐碳青霉烯類菌株對臨床常用的多種抗菌藥物具有較高的耐藥性。對于耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌菌株導致的感染，臨床應及時查明菌株的來源、傳播途徑，加強相關部門的感染干預和控制，盡早干預，包括切斷傳播途徑，及早發現并隔離感染或定植的患者，提高手衛生的依從性，加強環境消毒，加強抗菌藥物的合理應用管理，做好本區域內的細菌耐藥性監測，從而有效地遏制耐藥菌株的產生與播散。