單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效▲

盧明毅 覃海飚 陳勇喜 許建文 陳建泉

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530023，電子郵箱：1024150599@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是由于腰椎退變性結(jié)構(gòu)壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)及硬膜囊，導(dǎo)致椎管容積變小，引起以腰腿痛、相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺障礙及間歇性跛行為主要癥狀的一種疾病，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)二便困難及性功能下降等癥狀，多見于中老年人。對(duì)于臨床上經(jīng)過正規(guī)保守治療后無(wú)效及嚴(yán)重腰腿痛伴神經(jīng)源性跛行的患者，手術(shù)治療依然是其首先考慮的治療方案，而術(shù)式多選擇在不降低運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性的情況下進(jìn)行椎管減壓[1]。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)典的全椎板切除椎管減壓術(shù)過多地破壞脊柱后方的生物力學(xué)，容易導(dǎo)致節(jié)段性失穩(wěn)，而單側(cè)椎板切開雙側(cè)椎管減壓術(shù)(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)不僅能為狹窄的椎管提供有效、安全的減壓，同時(shí)又能有效地減少對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞[2]。本研究采用單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)治療LSS患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1月至2018年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的60例LSS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般資料完整，患者及家屬依從性較好，能配合手術(shù)治療，術(shù)后配合隨訪；(2)CT或MRI提示腰椎單節(jié)段或雙節(jié)段的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，臨床癥狀表現(xiàn)為間歇性跛行伴雙下肢麻痛；(3)均經(jīng)過3個(gè)月以上系統(tǒng)的非手術(shù)方案治療無(wú)效；(4)患者對(duì)本研究知情，并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎失穩(wěn)癥、椎管內(nèi)占位、脊柱側(cè)彎畸形、腰椎腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致椎管狹窄的患者；(2)孕婦、高齡骨質(zhì)疏松癥患者；(3)患有精神障礙不能配合手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。其中觀察組狹窄節(jié)段：L3～42例，L4～514例，L5～S13 例，L3～L56例，L4～S15例；對(duì)照組狹窄節(jié)段：L3～43例，L4～59例，L5～S17例，L3～L58例，L4～S13例。兩組患者的年齡、性別、病程、病變部位、術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分[3]、術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[4]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)治療：患者取俯臥位，全身麻醉后，在癥狀重的一側(cè)以棘突間隙為中心行后路縱向切口(單節(jié)段4～5 cm，雙節(jié)段5～6 cm)，用皮膚撐開器逐層剝離棘突旁肌肉組織，雙極電凝止血，椎板拉鉤顯露開窗側(cè)椎板，至小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣為止，椎板咬鉗咬除上椎板下1/3、下椎板上1/4，視狹窄情況用咬骨鉗咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè) 1/3～1/2和部分肥厚的黃韌帶，解除同側(cè)側(cè)隱窩狹窄，松解開窗側(cè)神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離子將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉至中央，腦棉片保護(hù)和隔離硬膜囊；以頂部(棘突與椎板的移行處)為對(duì)側(cè)減壓起點(diǎn)，用骨刀將對(duì)側(cè)椎板的部分外側(cè)面(外板)、所有內(nèi)板剔除；用咬骨鉗咬除對(duì)側(cè)增生黃韌帶，槍式咬鉗咬除對(duì)側(cè)內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突，減壓范圍直至對(duì)側(cè)狹窄側(cè)隱窩，術(shù)中見硬膜囊及對(duì)側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)自主搏動(dòng)為減壓滿意。最后給予吸收性明膠海綿覆蓋，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后神經(jīng)根周圍注入透明質(zhì)酸鈉，切口側(cè)留置硅膠引流管一條，逐層縫合至皮膚。

對(duì)照組采用雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)：麻醉方式和體位同觀察組。以責(zé)任節(jié)段棘突為中心行后路縱行切口(單節(jié)段4～5 cm，雙節(jié)段5～6 cm)，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，暴露雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突及橫突的根部，用椎板咬鉗行一側(cè)椎板開窗，腦棉片剝離黃韌帶與硬膜粘連，刮匙刮除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，確定神經(jīng)根移動(dòng)度良好，無(wú)明顯受壓。再以上述方式行對(duì)側(cè)椎板開窗椎管減壓術(shù)，確定硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根移動(dòng)度良好、無(wú)明顯受壓后，給予吸收性明膠海綿覆蓋，大量生理鹽水反復(fù)沖洗，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后神經(jīng)根周圍注入透明質(zhì)酸鈉，雙側(cè)切口分別留置硅膠引流管1條，逐層縫合至皮膚。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗感染藥物治療，術(shù)后48 h后根據(jù)引流情況拔除引流管，佩戴腰圍1個(gè)月，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者行階段性康復(fù)鍛煉，術(shù)后2周根據(jù)切口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中出血量(術(shù)中出血量=血液回收量-生理鹽水沖洗量)、手術(shù)時(shí)間(切皮至縫合結(jié)束的時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的(包括切口感染、硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷等)發(fā)生率。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的JOA 評(píng)分 與ODI。JOA評(píng)分總分29分，0～10分為腰椎功能差；11～15分為存在中度腰椎功能障礙；16～24分為腰椎功能良好；25～29分為腰椎功能優(yōu)。ODI中0%～20%代表輕度生活功能障礙；21%～40%代表中度生活功能障礙；41%～60%代表重度生活功能障礙；61%～80%代表嚴(yán)重的腰背痛；81%～100%代表患者各項(xiàng)生活功能均嚴(yán)重下降，影響其各種生活方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂并切口感染，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例感染、1例脂肪液化，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分與ODI比較 兩組患者的JOA評(píng)分及ODI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.017，P組間=0.015；F組間=4.255，P組間=0.044)，兩組的JOA評(píng)分及ODI均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=9 537.756，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=13 537.874，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=47.385，P交互<0.001；F交互=3.682，P交互=0.019)；在術(shù)后第1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，觀察組JOA評(píng)分均高于對(duì)照組，ODI均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分的比較(x±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI的比較(x±s，%)

3 討 論

隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化的加速，以腰腿痛及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要癥狀的LSS成為中老年人群的常見疾病之一。LSS按狹窄區(qū)域可分為側(cè)隱窩型、中央管型，其中以側(cè)隱窩狹窄最為常見[5]；側(cè)隱窩狹窄又可根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)分為單側(cè)狹窄及雙側(cè)狹窄。目前對(duì)于LSS手術(shù)方式的選擇，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明退行性LSS患者采用減壓融合內(nèi)固定術(shù)的療效比單純減壓效果更優(yōu)[6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為減壓術(shù)與融合術(shù)改善脊柱矢狀面失衡的效果相當(dāng)[8]。Chang等[9]發(fā)現(xiàn)，減壓融合內(nèi)固定術(shù)在治療LSS的臨床療效上并不優(yōu)于單純減壓術(shù)，并且單純減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，出血量及并發(fā)癥更少。因此，目前LSS的減壓治療術(shù)式仍然以單純的減壓術(shù)為主，其中腰椎后路全椎板和雙側(cè)半椎板切除椎管減壓術(shù)具有視野廣、能夠提供充分減壓效果的優(yōu)點(diǎn)，但全椎板切除椎管減壓術(shù)存在過多剝離椎旁肌肉、破壞腰椎后方結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)，容易增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)及加速腰椎退變的可能，從而影響遠(yuǎn)期療效[10]。近年來(lái)，對(duì)于雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄型的LSS，越來(lái)越多學(xué)者不斷探討及改良手術(shù)方式，使其適應(yīng)證得到擴(kuò)大。Moisi等[11]認(rèn)為ULBD保留了脊柱中線結(jié)構(gòu)和對(duì)側(cè)肌肉，在改善腰椎功能方面與全椎板切除椎管減壓術(shù)療效相當(dāng)，但在使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)及住院天數(shù)方面卻優(yōu)于全椎板切除椎管減壓術(shù)。本研究采用的單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)源于ULBD，該術(shù)式又可稱為“over the top”技術(shù)，即通過椎管的頂部、棘突的根部實(shí)現(xiàn)雙側(cè)減壓[2,12]。

單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)適用于雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄，或同時(shí)伴有腰椎間盤突出的患者，該術(shù)式既能做到充分減壓、擴(kuò)大椎管容積，又能保留腰椎后方的棘突、棘上韌帶、對(duì)側(cè)椎旁肌肉及椎板等結(jié)構(gòu)，維持了脊柱的穩(wěn)定性，符合在保持脊柱后方結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上充分減壓的理念，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)中并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[13]。術(shù)前評(píng)估需嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)證，排除腰椎失穩(wěn)等情況，根據(jù)患者下肢癥狀及腰椎MRI評(píng)估椎管狹窄程度及責(zé)任節(jié)段，術(shù)中只需剝離開窗側(cè)椎旁肌肉，用椎板咬鉗進(jìn)行選擇性地開窗，用刮匙刮除肥厚的黃韌帶，待松解同側(cè)神經(jīng)根后，以頂部(棘突與椎板的移行處)為對(duì)側(cè)減壓起點(diǎn)，用骨刀將對(duì)側(cè)椎板的部分外側(cè)面(外板)、所有內(nèi)板剔除，再用反向刮匙刮除對(duì)側(cè)黃韌帶，槍式咬鉗咬除對(duì)側(cè)內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突，使對(duì)側(cè)神經(jīng)根得到充分減壓[14]。對(duì)于同時(shí)伴有腰椎間盤突出者，可在解除硬膜囊后方壓迫后行椎間盤髓核摘除術(shù)。對(duì)于雙側(cè)LSS并節(jié)段不穩(wěn)者，可采用經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開窗跨頂減壓椎間植骨融合術(shù)。該術(shù)式在癥狀輕的一側(cè)使用經(jīng)皮置釘，在癥狀重的一側(cè)進(jìn)行開窗減壓，不僅能有效地避免廣泛剝離椎旁肌肉及破壞腰椎后方結(jié)構(gòu)所帶來(lái)的并發(fā)癥，還可同時(shí)行滑脫椎體提拉復(fù)位、椎間植骨融合，從而恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，可作為治療雙側(cè)LSS并節(jié)段不穩(wěn)的一種理想的術(shù)式[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，并且觀察組在術(shù)后第1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的JOA評(píng)分與ODI均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)可明顯地改善LSS患者腰椎功能，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，其原因是該術(shù)式只選擇在一側(cè)椎旁入路，對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性損傷較小，并且術(shù)后恢復(fù)較快[13-14]。由于單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)視野有限，操作范圍狹窄，術(shù)中操作需謹(jǐn)慎、輕柔，術(shù)者要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)技巧。對(duì)于重度的腰椎間盤突出伴椎管狹窄、馬尾綜合征及腰椎術(shù)后瘢痕粘連嚴(yán)重需翻修的患者，開放式全椎板切除術(shù)仍然不失為一種有效的手術(shù)方式[15]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者采用全脊柱內(nèi)鏡治療LSS，使其適應(yīng)證得到擴(kuò)大[16-17]。相信隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，全脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓有望成為一種新的治療LSS的微創(chuàng)技術(shù)。

綜上所述，單側(cè)開窗跨頂減壓術(shù)治療LSS療效確切，與雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)相比，可更好地改善患者腰椎功能，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。