菌陰性肺結核診斷評分系統聯合血清抗脂阿拉伯甘露聚糖抗體對菌陰性肺結核的臨床診斷價值▲

鄭 宏 袁 瑛 秦志華 陳曉麗 施軍衛

(江蘇省南通市第六人民醫院結核科，南通市 226011，電子郵箱：tan4527709@163.com)

肺結核是危害全球公眾健康的重要疾病之一[1]。我國是世界第二結核病大國，2016年結核病發病人數約150萬人，給社會造成嚴重的疾病負擔[2]。菌陰性肺結核是指1次痰培養分枝桿菌檢測和3次痰涂片抗酸桿菌檢測均為陰性的活動性肺結核，占結核病的60%～80%，且部分患者可轉為菌陽性[3]。發現結核患者對控制結核病情極為重要。我國肺結核患者的痰菌陽性率僅為30%[4]，同時，由于大部分菌陰性肺結核的臨床癥狀缺乏特異性，胸片表現不典型，與其他肺部疾病如肺炎等難以鑒別[5]，其臨床現有的診斷方法如免疫學診斷及分子學診斷等有一定的局限性[6]，導致大量的菌陰性肺結核未能獲得早期、快速的診斷。菌陰性肺結核診斷評分系統可對初治菌陰性活動性肺結核病的臨床癥狀、影像學、實驗室檢查等診斷指標進行量化評分，建立模型以診斷菌陰性肺結核。研究表明，血清抗脂阿拉伯甘露聚糖(lipoarabinomannan,LAM)抗體在結核診斷中有重要意義[7]，是診斷菌陰性肺結核的新方法，其與菌陰性肺結核診斷評分系統在診斷菌陰性肺結核中可能存在互補作用。本研究探討菌陰性肺結核診斷評分系統聯合血清抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年7月在我院診斷為疑似初治菌陰性肺結核(由病史、胸片及3次痰涂片陰性確定)的396例患者作為研究對象，以病理學活檢是否出現肉芽腫性炎癥或干酪樣壞死等現象為診斷標準，將患者分為結核組(n=200)和非結核組(n=196)。納入標準：(1)年齡18～60歲；(2)為首次診治。排除標準：(1)合并其他呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；(2)無法明確診斷；(3)合并嚴重肝、腎、心腦血管等疾病者。結核組中男性96例，女性104例，年齡18～56(41.12±6.74)歲；非結核組中男性90例，女性106例，年齡22～60(42.12±5.74)歲。本研究通過我院醫學倫理委員會審查同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行菌陰性肺結核診斷評分系統[8]評分及血清抗LAM抗體檢查，記錄相應數據，比較采用菌陰性肺結核診斷評分系統、血清抗LAM抗體以及兩者聯合應用對菌陰性肺結核的診斷價值，其中，二者聯合診斷時，二者中有一項為陽性則記為陽性。

1.2.1 菌陰性肺結核診斷評分系統評分：(1)結核臨床癥狀：典型計為2分，不典型計為0.5～1.5分；(2)X線表現：典型計為3分，不典型計為0.5～2.5分；(3)結核菌素試驗：陽性計為0.5分，強陽性計為1分；(4)抗結核抗體：陽性計為0.5分；(5)γ-干擾素釋放試驗：陰性(<30)計為0.5分，陽性(≥30)計為1.5分；(6)結核患者接觸史：有密切接觸史計為0.5分；(7)既往有肺外結核病史計為1分；(8)合并影響免疫功能的基礎疾病：如糖尿病、AIDS，以及長期使用激素和免疫抑制劑計為0.5分；(9)肺外組織病理證實為結核計為3分；(10)痰結核桿菌或抗酸桿菌檢測或結核分枝桿菌基因檢測或結核桿菌RNA陽性計為10分；(11)支氣管或肺部組織病理證實為結核病變計為10分；(12)診斷性抗結核治療1個月后評估病灶：治療有效計為3分。上述各項得分之和為總評分，總評分≤3分則結核可能性小，4～7分為有結核可能，≥8分為結核可能性極大，其中評分≥8分者即診斷為肺結核。

1.2.2 血清抗LAM抗體檢查：入組后抽取患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯免疫吸附法(試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，批號：9001)檢測，嚴格參照說明書進行操作。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，根據最佳診斷臨界值進行結果判斷，大于或等于臨界值為陽性(診斷為肺結核)，小于臨界值為陰性。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線判斷診斷價值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 菌陰性肺結核診斷評分系統、血清抗LAM抗體檢測及二者聯合診斷菌陰性肺結核的結果 以病理學診斷為金標準，菌陰性肺結核診斷評分系統評分≥8分為診斷截斷值時，靈敏度為60.00%，特異度為95.92%；血清抗LAM抗體診斷臨界值為0.83 pg/mL時，靈敏度為69.00%，特異度為65.82%；菌陰性肺結核診斷評分系統聯合抗LAM抗體檢測診斷菌陰性肺結核的靈敏度為84.00%，均高于單項檢測的靈敏度(χ2=2.100,P=0.037；χ2=1.530,P=0.041)，且特異度(86.22%)和準確率(85.10%)均較高。見表1、表2。

表1 菌陰性肺結核診斷評分系統和抗LAM抗體單獨檢測及二者聯合診斷菌陰性肺結核的結果(n)

表2 3種方法診斷菌陰性肺結核的效能(%)

2.2 菌陰性肺結核診斷評分系統和抗LAM抗體單獨及聯合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線分析 菌陰性肺結核診斷評分系統、抗LAM抗體單獨診斷菌陰性肺結核的ROC曲線下面積分別為0.832(95%CI：0.739～0.901，P=0.004)、0.779(95%CI：0.727～0.812，P=0.023)，二者聯合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線下面積為0.906(95%CI：0.839～0.945，P=0.004)。聯合診斷的ROC曲線下面積高于菌陰性肺結核診斷評分系統(z=2.048,P=0.020)和抗LAM抗體(z=3.516,P<0.001)單獨診斷的ROC曲線下面積。見圖2。

圖1 菌陰性肺結核診斷評分系統和抗LAM抗體單獨 及二者聯合診斷菌陰性肺結核的ROC曲線分析

3 討 論

結核病細菌學檢查是發現傳染源的主要途徑和手段，也是明確肺結核病診斷和評價化療方案效果的重要依據[9]。菌陰性肺結核由于缺乏明確的細菌學檢查證據，僅依靠病史、癥狀、影像學及實驗室檢查等綜合分析很難明確診斷[10]，目前臨床上缺乏早期診斷菌陰性肺結核的有效指標，因而不能系統地指導臨床更有針對性地進行下一步的診療活動[11]。因此，建立菌陰性肺結核診斷評分模型可能是明確診斷的新途徑。抗LAM抗體也是近幾年研究較多的結核病診斷輔助因子[12]。本研究通過評價菌陰性肺結核診斷評分系統聯合抗LAM抗體對菌陰性肺結核的診斷價值，探討其用于臨床診斷的可行性。

菌陰性肺結核診斷評分系統是一種菌陰性肺結核量化診斷方法，通過對病史、臨床癥狀、影像學表現、血清學、病理學、分子生物學等進行分級量化評分，以總評分≥8分者診斷為肺結核。菌陰性肺結核可在血清學(如γ干擾素釋放試驗)、分子生物學(如游離DNA)及病理學(如組織病理)等方面呈現陽性[13]。何莉等[14]的研究顯示，γ干擾素釋放試驗診斷菌陰性肺結核的靈敏度為86.60%，特異度為88.00%，可作為菌陰性肺結核的診斷因子。本研究結果顯示，菌陰性肺結核診斷評分系統單獨診斷菌陰性肺結核的靈敏度為60.00%，特異度為95.92%，靈敏度低于上述研究結果。分析其可能原因為，本模型將評分≥8分作為診斷截斷值，在評分系統中單項賦值越大，診斷結核的指向性越高，評分≥8分的診斷標準可能對于某些患者過于苛刻，導致診斷靈敏度較低，特異性較高，某些評分較低的結核患者漏診，這可能會耽誤患者的早期治療干預。

抗LAM抗體是機體針對各分枝桿菌胞壁成分脂阿拉伯甘露糖產生的特異性抗體，與肺結核的發生、發展及惡化密切相關，且其在菌陰性肺結核患者機體內異常表達[15]。楊蕾等[16]的研究表明，抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度為76.00%，特異度為86.00%，比痰聚合酶鏈式反應檢測更為敏感。本研究結果顯示，抗LAM抗體單獨診斷菌陰性肺結核的靈敏度為69.00%，特異度為65.82%，均低于上述研究結果。分析其可能原因為，兩項研究的人群存在差異，且所用的檢測試劑盒不同。但本研究中抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度較菌陰性肺結核診斷評分系統高，表明抗LAM抗體檢測診斷菌陰性肺結核更為敏感；同時抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的特異度較低，分析可能原因為抗LAM抗體是分枝桿菌的共同抗原，且易與人體組織液的甘露聚糖發生交叉反應，因而特異性較低[15]。

Jafari等[17]的研究顯示，聯合免疫學和病原學等多種技術手段可提高菌陰性肺結核的檢出率。本研究結果顯示，菌陰性肺結核診斷評分系統聯合抗LAM抗體診斷菌陰性肺結核的靈敏度(84.00%)均高于單項檢測的靈敏度，且聯合檢測的ROC曲線下面積均高于單獨診斷(均P<0.05)。這表明聯合診斷能提高菌陰性肺結核的檢出率及診斷準確度。菌陰性肺結核診斷評分系統確診菌陰性肺結核的要求較高，因而靈敏度低，特異度高，可能會漏診評分較低的結核患者；而抗LAM抗體指標存在檢測抗原交叉反應，因此靈敏度高，特異度低，可能存在誤診假陽性的非結核患者，因此將兩者結合可提高菌陰性肺結核的診斷靈敏度，同時保持較高的特異度，二者聯合診斷菌陰性肺結核具有較好的臨床應用前景。

綜上所述，菌陰性肺結核診斷評分系統聯合血清抗LAM抗體檢測可提高診斷菌陰性肺結核的靈敏度，并保持較高的特異性，對菌陰性肺結核的診斷有重要的臨床價值。