胸腔鏡經劍突下入路與經肋間入路治療前縱隔腫瘤的效果比較▲

向秀順 周華富 梁冠標 劉 俊 孔令科 張 恒

(廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科，南寧市 530021，電子郵箱：1908343825@qq.com)

前縱隔腫瘤是一種臨床常見疾病,外科手術治療是其首選治療方案[1]。傳統的開胸手術存在手術切口長、手術創傷大、術后并發癥發生率高等缺點[2]。隨著微創技術的不斷進步，胸腔鏡手術在前縱隔腫瘤的治療中廣泛應用。傳統的胸腔鏡手術為經肋間入路，不可避免地會損傷或者壓迫患者肋間神經，術后表現為開胸后疼痛綜合征，有時持續數月，甚至終生[3]。近年，胸腔鏡經劍突下入路開始應用于前縱隔腫瘤的治療。本研究探討胸腔鏡經劍突下入路與經肋間入路治療前縱隔腫瘤患者的臨床療效與安全性的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年10月期間我院收治的65例前縱隔腫瘤患者的臨床資料。納入標準：術前經胸部CT平掃或增強掃描診斷為前縱隔腫瘤；無明顯局部侵犯；最大直徑<5 cm；合并重癥肌無力者術前經內科調理后癥狀控制穩定；無手術禁忌證；患者及家屬簽署手術知情同意書。排除標準：腫瘤與周圍血管及器官關系密切；腫瘤直徑大，微創下難以完全切除；術前行輔助治療；存在嚴重合并癥或并發癥無法耐受手術者。根據手術入路分為觀察組33例與對照組32例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較(n)

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組行胸腔鏡經劍突下前縱隔腫瘤切除術。患者采用單腔管復合全身麻醉，取仰臥位，雙腿分開，于劍突下作一長約2 cm的縱向切口為觀察孔，將手指深入切口內左右游離，以手指作為引導在左右側肋骨下緣置入穿刺引導器為操作孔，分別置入無創組織鉗和超聲刀。經劍突下觀察孔置入穿刺器，縫合切口固定，置入30°胸腔鏡后給予二氧化碳(壓力為8～10 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)建立人工氣胸(見圖1)。超聲刀游離胸骨后間隙至雙側乳內靜脈起始部，打開兩側胸膜，在前縱隔區域用無創組織鉗和超聲刀由下向上、由右向左逐步解剖、分離、切除腫物；分離至腫瘤上極時，將腫瘤上極向下牽拉，充分暴露左、右無名靜脈，避免損傷(見圖2)；術中注意保護膈神經，對較小的腫瘤滋養血管予以超聲刀直接電凝切斷，對于較大的滋養血管則需完全游離，之后使用Hem-o-lok或鈦夾將血管兩端夾閉再切斷；合并重癥肌無力患者同時清掃前縱隔脂肪組織以免殘留異位胸腺組織；將完整切除的標本裝入8號外科手套后完整取出。術畢充分膨肺，徹底排除胸腔內的二氧化碳，若術中創面未見明顯滲出、肺部無明顯粘連，或者游離胸膜時無明顯肺損傷，則無須放置胸腔引流管，排氣后逐層縫合關胸(見圖3)。

圖2 術中暴露無名靜脈

圖3 關胸后不留置胸管

1.2.2 對照組行胸腔鏡經肋間前縱隔腫瘤切除術。患者采用雙腔管復合全身麻醉,行單肺通氣，根據患者腫瘤的位置、大小等靈活選擇手術切口。本組病例經右側入路21例，經左側入路11例；單孔8例，單操作孔21例，三孔3例。以右側單操作孔為例：患者取左斜臥位，右側墊高30°，右手垂直懸吊于額面正上方。取右腋中線第四肋間為操作孔，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，進入胸腔；右腋中線第7肋間為觀察孔，置入穿刺器及30°胸腔鏡。電鉤或超聲刀切開腫瘤表面縱隔胸膜，沿腫物四周仔細解剖、游離腫瘤，對于血管的處理和脂肪清掃標準同觀察組。將完整切除的腫瘤裝入8號外科手套后完整取出。充分止血，于腋中線第7肋間放置胸腔引流管1根，逐層縫合關胸。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量(術中吸引瓶中的出血量+血墊沾染的估計出血量)、胸管留置時間(24 h引流量不足200 mL且無氣體逸出，復查胸片示肺復張良好即可拔除胸管)、術后引流量、術后住院時間、術后住院期間并發癥發生率(包括心律失常、肺部感染、肺不張、切口愈合不良、胸腔積氣、胸腔積液、膈肌麻痹、肌無力危象)及術后第1天、第2天的疼痛評分。采用數字評分法[4]評估術后疼痛程度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分為劇痛。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計t檢驗;偏態分布的計量資料用中位數及四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術中出血量及術后第1天、第2天的疼痛評分均低于對照組，術后住院時間短于對照組(均P<0.05)，但兩組的手術時間及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。觀察組、對照組分別共有9、30例患者留置胸管，觀察組患者胸管留置時間及術后引流量分別為2(2)d、0(60)mL，對照組為2(1) d、275(279) mL，觀察組的胸管留置時間及術后引流量均短于或低于對照組(z=736.000，P<0.001；z=702.000，P<0.001)

表2 兩組患者觀察指標的比較

3 討 論

前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中較為常見，大部分為良性或低度惡性腫瘤，以胸腺瘤、胸腺囊腫、畸胎瘤等多見[5]。傳統的手術方法多采用胸部正中開胸，該術式的優點是暴露良好，能完整地切除腫瘤，最大限度地保護膈神經和無名靜脈，尤其是對于胸腺瘤合并重癥肌無力以及腫瘤體積較大、侵犯周圍重要血管及臟器者較為安全[6]，但因其具有創傷大、切口疼痛嚴重及術后恢復時間長等缺點[2]，患者接受程度低。1992年Lewis等[7]首次將胸腔鏡技術應用于縱隔腫瘤的手術治療，隨著微創外科理念的普及和腔鏡技術的提高，胸腔鏡前縱膈腫瘤切除術已成為治療前縱隔腫瘤的主流術式，該方法多采用經與病灶同側的肋間入路。研究發現，胸腔鏡前縱隔腫瘤切除效果與傳統開胸手術相當，且具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點[8]。經一側肋間胸腔鏡治療前縱隔腫瘤已從最初的三孔方式逐步發展到單操作孔，直至單孔手術，進一步減少了手術創傷，促進患者術后恢復，達到了更加微創的手術效果[9]。對于偏向一側的前縱隔腫瘤，經同側肋間胸腔鏡可以很好地完成手術，但對于腫瘤居中，或合并重癥肌無力需要清掃前縱隔脂肪者，由于對側胸腔視野受限，暴露困難，對側心包膈脂肪的清掃存在難度，對側腫瘤可能部分殘留，也容易發生無名靜脈及對側膈神經損傷。有學者采用經雙側肋間胸腔鏡治療前縱隔腫瘤，結果顯示該術式可增加手術操作空間，能完整地切除腫瘤，有效地清掃雙側的脂肪，但需要更多的手術切口，加大了手術創傷，增加手術時間和術中出血量及肋間神經損傷的風險，患者術后疼痛加重，恢復變慢[10]。

經劍突下前縱隔腫瘤切除術可以兼顧兩側胸腔，通過持續注入二氧化碳并維持一定的壓力，可使狹小的前縱隔空間變大，特別是打開雙側縱隔胸膜后，能夠獲得與正中開胸相當的手術視野，在完整切除腫瘤及其周圍脂肪組織中具有獨特的優勢[11]。開闊的視野利于充分暴露腫瘤與無名靜脈、上腔靜脈等的關系，解剖清晰，降低了術中血管誤傷的可能性，且手術安全性高，術中出血少。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量少于對照組(P<0.05)，而雖然觀察組手術時間略長于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能為該術式剛在我院開展，術者存在學習曲線[12]，手術經驗少，但隨著手術例數的增加及經驗的積累，今后能進一步縮短手術時間，提高手術質量。經劍突下前縱隔腫瘤切除術術中創面損傷小，對肺的牽拉少,使術后炎癥介質釋放和局部滲出較經肋間前縱隔腫瘤切除術少[13]，因此，該術式在術后引流量、胸管留置時間等方面明顯優于經肋間入路。研究表明，在充分止血、充分鼓肺排氣的情況下，經劍突下前縱隔腫瘤切除術治療術后可不留置引流管[14]，這也進一步減少了因留置引流管帶來的副損傷。理論上經肋間胸腔鏡手術也可以不留置胸管，本研究中對照組有2例進行了不留胸管的嘗試，術后恢復可，考慮該術式術中單肺通氣，不留置胸管可能導致術后肺復張不理想，因此其余患者術后均留置胸管。觀察組有9例于劍突下留置胸管，只有1例術后出現胸腔積液，考慮與術中清掃脂肪時過多使用超聲刀，術后脂肪液化有關，予置管引流后順利恢復出院。術中不留置胸管也進一步減少了因留置引流管帶來的副損傷，縮短了術后恢復時間，進而縮短術后住院時間，因此本研究中觀察組患者術后住院時間短于對照組(P<0.05)。在術后疼痛方面,因劍突下入路不經過肋間隙，可以很好地避免肋間神經損傷和壓迫；同時，行經肋間前縱隔腫瘤切除術術中留置的胸腔引流管，會在術后持續壓迫患者肋間神經，特別是患者術后自主咳嗽和早期帶管下床活動時，引流管的牽扯會加劇疼痛[15]。本研究結果顯示，觀察組患者術后第1天、第2天的疼痛評分均低于對照組組(均P<0.05)，說明經劍突下前縱隔腫瘤切除術治療的患者術后疼痛感覺更低，而更少的疼痛有利于促進患者早期下床活動，進而促進術后恢復。本研究中，兩組患者的手術時間和術后并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，其原因可能與本研究納入的例數較少有關。

值得注意的是，本研究納入的病例術后病理檢查均無惡性腫瘤，因前縱隔毗鄰心臟大血管組織，而惡性腫瘤往往存在局部浸潤，在胸腔中極易與之緊密粘連，行微創手術會加大術中大出血的風險，術前行胸部增強CT高度懷疑為惡性腫瘤者應首選傳統開胸手術。在本研究中，觀察組有1例肥胖中年女性患者術中中轉開胸，其前縱隔間隙相對較為狹小，手術視野及操作空間相對受限，且術中發現腫瘤與無名靜脈緊密粘連，分離腫物與無名靜脈時，誤傷無名靜脈，腔鏡下局部止血效果欠佳，及時中轉開胸完成手術。筆者的經驗，經劍突下前縱隔腫瘤切除術術中分離無名靜脈時可先將腫瘤向左側牽拉，沿右側膈神經前方向上游離，待解剖出右側無名靜脈后，再將腫瘤向左下方牽拉，沿無名靜脈表面進行剝離。同時操作需輕柔，避免損傷無名靜脈及上腔靜脈，若出現血管破裂可先予局部壓迫止血，若壓迫效果欠佳，建議直接中轉開胸。

經劍突下入路前縱隔腫瘤切除術也有其局限性：其一，經劍突下入路由于操作空間狹長且視野與縱隔平行，操作器械和胸腔鏡鏡頭在同一平面，常互相影響，且手術過程中由于心膈角與切口距離較近，使心膈角脂肪清除存在一定困難；其二，在腫瘤較大、位置較深或者患者胸腔扁平狹小時，術中暴露困難，且當腫瘤與周圍組織關系密切，甚至懷疑為惡性前縱隔腫瘤時，操作風險大。本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，未能進行隨機分組；(2)隨訪時間較短，無法對兩組間腫瘤復發率和生存率進行比較；(3)樣本量較少，后續仍需進行大樣本的前瞻性研究來證實上述研究結果。

綜上所述，與經肋間前縱隔腫瘤切除術相比，經劍突下前縱隔腫瘤切除術治療可減少患者術中出血量、術后引流量、胸管留置時間、術后住院時間及術后疼痛，安全性高，療效確切，值得臨床推廣應用。