低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用

朱向香 盧婷婷 馮靜 馬文華

[摘要] 目的 探討低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用。 方法 選取2017年6月～2019年2月我院神經內科治療的腦卒中后吞咽障礙患者92例，隨機分為聯合組和單純組，每組各46例。單純組患者予常規吞咽功能訓練，聯合組患者在單純組常規吞咽功能訓練的基礎上加低頻脈沖電刺激治療，兩組干預周期均為6周。比較干預前后兩組患者的吞咽功能評分及血氧飽和度，并評估臨床效果。 結果 治療6周后，兩組藤氏評分、飲水試驗評分和血氧飽和度均高于治療前，且聯合組均高于單純組，差異有統計學意義（P<0.05）;聯合組總有效率（95.65%）顯著高于單純組（82.61%），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果優于單純吞咽功能訓練，能改善患者的吞咽功能及血氧飽和度水平。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;吞咽功能訓練;低頻脈沖電刺激

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0008-4

[Abstract] Objective To investigate the application of low-frequency pulse electrical stimulation combined with swallowing function training in patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 92 patients with dysphagia after stroke treated in the Department of Neurology at our hospital from June 2017 to February 2019 were selected. The patients were randomly divided into combined group and simple group， with 46 patients in each group. Patients in the simple group were given routine swallowing function training， and patients in the combined group were treated with low frequency pulse electrical stimulation on the basis of routine swallowing function training in the simple group. Both groups intervened for 6 weeks. The changes of swallowing function score and blood oxygen saturation before and after 6 weeks of intervention were evaluated in the two groups， and their clinical effects were compared. Results After 6 weeks of treatment， the Teng's score， drinking test score， and blood oxygen saturation in the two groups were significantly higher than those before treatment， and that in the combined group were higher than in the simple group， The differences were statistically significant（P<0.05）. And the total clinical effective rate（95.65%） in the combined group was significantly higher than that in the simple group（82.61%）（P<0.05）. Conclusion Low-frequency pulse electrical stimulation combined with swallowing function training is better than swallowing function training in patients with dysphagia after stroke. It can improve swallowing function and blood oxygen saturation level.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Swallowing function training; Low frequency pulse electrical stimulation

腦卒中是嚴重危害中老年健康的中樞神經系統常見病，致殘率及病死率相對較高[1-2]。吞咽障礙作為腦卒中后常見的臨床合并癥，不僅可影響攝食及營養吸收，而且可引起食物誤吸入氣管導致的吸入性肺炎，嚴重者危及生命[3-4]。腦卒中后吞咽障礙歷來是神經科關注的熱點問題，以往臨床常采用吞咽功能訓練進行治療，但部分患者治療后效果仍不理想[5-6]。近年來隨著電子技術的發展，低頻脈沖電刺激逐漸成為治療吞咽障礙的重要方法之一，但其聯合吞咽功能訓練協同作用的國內報道較少[7-8]。本研究旨在探討低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年2月我院神經內科治療的腦卒中后吞咽障礙患者92例。納入標準[9]：①符合腦卒中診斷標準[10]，并經CT或MRI診斷確診;②生命體征平穩，意識清楚;③具有明顯的飲水嗆咳、咽反射遲鈍等癥狀。排除標準[11]：①非腦卒中因素導致吞咽障礙者;②意識障礙、生命體征不穩或延髓病變者。采用隨機數字表法將患者分為聯合組和單純組，每組各46例，兩組的性別、年齡、病程及卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

單純組患者予常規吞咽功能訓練，在進餐前指導患者進行頸部活動度訓練、舌肌運動訓練、咽部冷刺激與空吞咽、呼吸道的訓練、發音訓練和進食訓練。聯合組患者在單純組常規吞咽功能訓練的基礎上加低頻脈沖電刺激治療，治療儀采用愛生NMT-9系列神經肌肉治療儀，采用低頻電流中的脈沖電流和指數電流進行治療，正極和負極分別放置于患者的下頜、喉結上及后頸正中處，電流強度以患者能適應并能觀測到被動吞咽為最佳，30 min/次，2次/d。兩組干預周期均為6周。比較兩組干預前后的吞咽功能評分、血氧飽和度變化及臨床效果。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 吞咽功能評分? 采用藤氏評分法和洼田飲水試驗評分進行聯合評估[12-13]。藤氏評分法分為7級，7級為正常，評分12分;每級遞減2分，1級評分0分;由7級到1級分別為正常、輕度問題、口腔問題、機會誤咽、水的誤咽、食物誤咽和唾液誤咽。洼田飲水試驗：囑患者飲下30 mL溫水，一次喝完無嗆咳為5分，兩次喝完無嗆咳為4分，一次喝完有嗆咳為3分，兩次喝完有嗆咳為2分，不能喝完頻繁嗆咳為1分;分數越高表示患者的吞咽功能越好

1.3.2 臨床效果[14]? 根據治療前后患者藤氏評分情況進行臨床效果評價，基本痊愈：藤氏評分達9～10分;顯效：藤氏評分較前增加6～8分;有效：藤氏評分較前增加3～5分;無效：藤氏評分較前增加1～2分。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.3 血氧飽和度? 采用指套式光電傳感器（深圳市曼克科技有限公司，型號：VSP0001）進行測定，取三次平均值。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后的吞咽功能評分及血氧飽和度比較

兩組治療前藤氏評分、飲水試驗評分和血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6周后，兩組藤氏評分、飲水試驗評分及血氧飽和度高于治療前，且聯合組高于單純組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床效果比較

治療6周后，聯合組總有效率（95.65%）顯著高于單純組（82.61%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中治療后較常見的后遺癥。腦卒中后吞咽障礙的發生原因主要是腦卒中損傷影響與吞咽相關的中樞神經，使患者口唇部的肌肉松弛，引起口角流涎、食物流溢;患者舌、軟腭及咀嚼肌群支配神經障礙，引起咀嚼和攪拌不協調，尤其是舌不能自由伸縮抬舉，影響食團的形成及吞咽;患者咽部肌群支配神經障礙，引起咽反射能力差，易發生吸入性肺炎、嗆咳、誤吸誤飲，嚴重時發生窒息死亡[15-16]。嚴重的吞咽功能障礙導致水、液體或食物不能順利進入消化道，還會引起患者營養狀況下降、電解質紊亂及機體免疫功能下降等，不僅影響患者康復過程、延長住院時間，而且可增加患者死亡率。腦卒中后吞咽障礙患者如不及時治療，使其喪失吞咽功能恢復的最佳時間，患者往往需終生鼻飼喂養，影響患者的生存質量[17-18]。

研究顯示，中樞神經系統具有較強的功能代償性，腦卒中后局部中樞神經死亡，但其周圍的神經系統可通過樹突和突觸發芽進行再生和功能重組，可使臨近失去神經支配的組織重獲神經支配，實現神經功能代償[19-20]。吞咽功能訓練是臨床常用于治療吞咽功能障礙的方法，可不斷向腦細胞輸入刺激信息，強化吞咽反射，防止咽下肌群發生失用性萎縮，具有興奮或抑制的雙向調節作用，促進吞咽反射弧的修復和重建，增加肌肉運動的協調性，使其完成吞咽動作。但部分病情頑固的患者采用單純吞咽功能訓練的效果并不理想[21-22]。低頻神經肌肉電刺激也是一種治療吞咽功能障礙的物理手段，利用一定強度、預設的刺激程序，對神經肌肉接頭或運動終板處進行生理性電刺激，從而刺激咽喉部吞咽相關肌群，使外周神經去極化，誘發肌肉的收縮運動或模擬正常的自主運動，提高咽部肌肉靈活性和協調性，以達到改善被刺激肌群運動功能的目的，防止廢用性萎縮、杓狀肌關節纖維化，改善吞咽相關肌肉動力領域敏感性[23-25]。低頻神經肌肉電刺激還可刺激感覺神經的上行軸突，觸發吞咽功能反射弧，反饋式興奮大腦中樞，增加大腦皮層神經電信號的輸入，建立和恢復吞咽反射的皮質控制功能，誘導運動皮層功能的重塑[26-29]。近年來的研究結果顯示，低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者，具有協同作用，能更有效地改善患者的吞咽功能[30-31]。本研究結果顯示，治療6周后聯合組的藤氏評分、飲水試驗評分及血氧飽和度高于單純組，且其臨床總有效率優于單純組。

綜上所述，低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練用于腦卒中后吞咽障礙患者的效果優于單純吞咽功能訓練，能改善患者的吞咽功能及血氧飽和度水平。

[參考文獻]

[1] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al.Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J].Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[2] Fandler S，Gattringer T，Eppinger S，et al.Frequency and predictors of dysphagia in patients with recent small subcortical infarcts[J].Stroke，2017，48（1）：213-215.

[3] 鄒娜，丁常宇.頭針聯合低頻脈沖電刺激治療腦卒中恢復期患者吞咽功能障礙的臨床效果[J].中國當代醫藥，2019，26（19）：78-80.

[4] Han GS，Byung-Mo O，Tai RH.Swallowing kinematics and factors associated with laryngeal penetration and aspiration in stroke survivors with dysphagia[J].Dysphagia，2015，21（11）：1502-1511.

[5] 肖衛紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復研究進展[J].中國康復理論與實踐，2017，23（7）：783-787.

[6] Moon JH，Jung JH，Won YS，et al.Effects of expiratory muscle strength training on swallowing function in acute stroke patients with dysphagia[J].Journal of Physical Therapy Science，2017，29（4）：609-612.

[7] 田甜，李軍榮，李圣華，等.低頻電刺激吞咽障礙訓練儀治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].臨床神經病學雜志，2016，29（5）：378-380.

[8] 廖春蓮，秦燕，梁曉紅，等.低頻脈沖電刺激聯合吞咽功能訓練治療腦卒中合并吞咽障礙臨床觀察[J].重慶醫學，2012，41（22）：2247-2248，2251.

[9] 李洪麗，苗善智，楊堅，等.腦卒中伴吞咽障礙患者不同訓練方法的療效觀察[J].中國醫藥導報，2016，13（28）：44-47.

[10] 中華神經科學會.中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[11] Khedr EM，Abo-Elfetoh N，Rothwell JC.Treatment of post-stroke dysphagia with repetitive transcranial magnetic stimulation[J].Acta Neurol Scand，2009，119（3）：155-161.

[12] 伍少玲，馬超，黃粉燕，等.標準吞咽功能評定量表的臨床應用研究[J].中華物理醫學與康復雜志，2008，30（6）：396-399.

[13] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：8.

[14] Shigematsu T，Fujishima I，Ohno K，et al.Transcranial direct current stimulation improves swallowing function in stroke patients[J].Neurorehabil Neural Repair，2013，27（4）：363-369.

[15] Kumar S，Doughty C，Doros G，et al.Recovery of swallowing after dysphagic stroke：An analysis of prognostic factors[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（1）：56-62.

[16] Moon HI，Pyun SB，Kwon HK，et al.Correlation between location of brain lesion and cognitie function and findings of videofluoroscopic swallowing study[J].Ann Rehabil Med，2012，36（3）：347-355.

[17] Kim H，Park JW，Nam K.Effortful swallow with resistive electrical stimulation training improves pharyngeal constriction in patients post stroke with dysphagia[J].Journal of Oral Rehabilitation，2017，44（10）：763-769.

[18] Rofes L，Vilardell N，Clavé P.Post-stroke dysphagia：Pro-gress at last[J].Neurogastroenterol Motil，2013，25（4）：278-282.

[19] Kong KH，Lee J，Chua KS.Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil，2012， 93（6）：143-148.

[20] Filiz A，Feridun A，Goksemin A，et al.The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical，emotional，cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson's disease[J].Turk Neurosurg，2011，21（8）：140-146.