學齡前兒童巨大胃潰瘍1例報告

唐榮國 彭詠梅 李榮華 王祿艷 呂芳露

[摘要] 探討兒童胃潰瘍的臨床特點及與幽門螺桿菌感染的相關性，加強對兒童巨大胃潰瘍的認識。對1例以腹痛、嘔吐為主要臨床表現，經胃鏡檢查、幽門螺桿菌檢測及取胃黏膜活檢HE染色后，確診為胃潰瘍患兒的臨床資料進行回顧性分析。患兒，6歲5月齡，男，因腹痛、嘔吐2 d入院，確診為胃竇巨大潰瘍;予阿莫西林克拉維酸鉀、奧美拉唑等治療后，患兒癥狀體征好轉。兒童消化道潰瘍致病因素具有多樣性，與幽門螺桿菌密切相關;其臨床表現不典型，易漏診、誤診;如早確診，“三聯”及正規治療，預后好。

[關鍵詞] 學齡前兒童;胃潰瘍;臨床特點;幽門螺桿菌;藥物治療

[中圖分類號] R725.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0160-02

[Abstract] To explore the clinical characteristics of gastric ulcer in children and its correlation with Helicobacter pylori infection， and to strengthen the understanding of giant gastric ulcer in children. The clinical data of a child with abdominal pain， vomiting as the main clinical manifestations who was diagnosed with gastric ulcer after gastroscopy， Helicobacter pylori detection and gastric mucosal biopsy with HE staining were retrospectively analyzed. The boy， 6 years and 5 months old， was admitted to the hospital with abdominal pain and vomiting for 2 days. He was diagnosed with a giant gastric antral ulcer. After treatment with amoxicillin， clavulanate potassium and omeprazole， the symptoms and signs of the child improved. The pathogenic factors of peptic ulcer in children are diverse and closely related to Helicobacter pylori. Its clinical manifestations are atypical and easy to be missed and misdiagnosed. If diagnosed early， with "triple" and regular treatment， it has a good prognosis.

[Key words] Preschool children; Gastric ulcer; Clinical characteristics; Helicobacter pylori; Drug therapy

胃潰瘍作為臨床中一種較為常見的消化道疾病，多發于胃及十二指腸，其發病機制復雜多樣，感染因素、化學因素、精神因素、遺傳因素等均會引起胃潰瘍的發生，嚴重影響患者的生活質量。小兒胃潰瘍多發于學齡前兒童，并可能會伴隨著多種類型的并發癥，若并發癥嚴重，甚至能導致患兒出現失血性休克，從而危及患兒生命健康。小兒胃潰瘍缺乏成人患者典型的病史和體征，且小兒自我表述能力較差，及患兒配合度較低，臨床上誤診和漏診的概率較大。為加強和提高小兒巨大胃潰瘍的認識和診治水平，現將研究結果報道如下。

1 病例資料

患兒男，6歲5月齡，因“嘔吐、腹痛2 d”于2020年4月26日收住于永州市第三人民醫院兒科。入院前2 d（2020年4月24日），患兒因多食芒果后，出現腹痛、嘔吐，進食后即出現嘔吐，嘔吐為非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無血絲及血塊，無發熱，2 d未解大便，到我院急診兒科就診，完善腹部及闌尾彩超示未見異常。予“開塞露”外用后，解少許黃色干便，腹痛、嘔吐無明顯緩解。出生史無異常，父母體健，非近親婚配，否認家族消化道腫瘤病史。體格檢查：T：37.0℃，R：22次/min，HR：90次/min，BP：90/60 mmHg（1 mmHg=0.134 kPa）。急性痛苦面容，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，肝、脾肋下未及，墨菲氏征陰性。入院實驗室檢查（括號內為參考值）：大、小便常規示正常，大便隱血試驗陰性，血常規示白細胞：16.17×109/L（5.0×109/L～12.0×109/L），中性粒細胞百分比：84.2%（40%～75%），血紅蛋白117 g/L（120～140 g/L），生化提示電解質、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶、心肌酶均正常范圍;癌胚抗原（CEA）：0.5 ng/mL（0～5 ng/mL）。影像學檢查：全腹部CT示胃竇部胃壁顯示增厚，腫瘤待排，建議進一步CT增強檢查或胃鏡，腸系膜多個稍大淋巴結。胃鏡檢查示胃角、胃竇可見巨大潰瘍，底不平，邊欠清，潰瘍表面可見血痂。胃潰瘍組織病理結果：潰瘍周邊取活檢4塊，病理診斷：（胃角、胃竇）送檢黏膜慢性炎癥，灶性腺體輕度不典型增生（見圖1，封三圖6、封三圖7）。本次入院后完善上述相關檢查，診斷為胃竇巨大潰瘍，予抗HP感染、抑酸等基本對癥支持治療后，患兒嘔吐、腹痛好轉。治療7 d后復查血常規示白細胞：6.18×109/L（5.0×109/L～12.0×109/L），中性粒細胞百分比：45.9%（40%～75%），HGB：126 g/L（120～140 g/L）。患兒一般情況可，無嘔吐、腹痛，于5月3日出院，出院后1月至今進行隨訪，家屬未予復查胃鏡。目前患兒無嘔吐、腹痛等臨床表現，繼續隨訪中。

2 討論

消化性潰瘍病（Peptic purchase diseases，PUDs）是一種較為常見的胃腸道疾病，由于胃腸道黏膜的保護機制，如分泌的黏液和碳酸氫鹽，被胃蛋白酶和胃酸破壞后引起胃腸黏膜糜爛，從而導致消化道潰瘍[1-2]。兒童消化道潰瘍在臨床上并不罕見，因其病史和臨床表現不典型。年齡越小越容易被忽視，在平常臨床工作中容易被誤診和漏診。巨大消化性潰瘍（GPUs）對所有患者均是有害的，尤其是兒童。然而，很少有報道描述兒童的巨大消化道潰瘍。

胃十二指腸潰瘍的歷史可以追溯到1931年，當時Brdiczka第一次描述了巨大潰瘍[3]。消化道潰瘍對消化科醫生來說是一種急診，尤其是對兒童，引起穿孔、大出血、嚴重貧血和其他嚴重并發癥的發生率更高[4]。隨著內鏡技術的發展，大多數消化道潰瘍及時被發現并得到有效的治療[5]。巨大胃潰瘍（GGUs）和十二指腸潰瘍（DUs）≥2 cm被定義為GPUs[6]。GPUs包括巨大胃潰瘍（GGUs）和巨大十二指腸潰瘍（GDUs）。與標準大小的潰瘍相比，消化道潰瘍與高發病率、死亡率和并發癥相關。消化道潰瘍會帶來巨大的社會經濟負擔，并對患者的生活質量產生負面影響。

對于成年人消化道潰瘍可表現出各種癥狀，如上腹部疼痛、消化不良、惡心和厭食。然而，嚴重的并發癥如出血或穿孔，可能是先兆表現，沒有任何其他警告癥狀，大約25%的消化道潰瘍患者具有這些并發癥[7]。與成人不同，癥狀不能用于診斷兒童的消化道潰瘍。對于胃潰瘍患兒，腹痛是主要癥狀，主要發生在上腹部。然而，也有其他患兒出現臍周或其他腹部區域疼痛，還有一些患兒的腹痛很難定位。對于小兒消化科醫生來說，當患兒有腹痛時，應該考慮胃腸道疾病同時，也應考慮膽胰疾病，并完善適當的檢查來鑒別[8-9]。自從消化內鏡檢查的引入，診斷的準確性有了明顯的提高。內窺鏡檢查的另一個明顯優點是能夠進行活檢。鋇餐和CT平掃診斷率很難確定，所以該方法僅作為診斷消化性潰瘍的二線方法。消化道潰瘍可以借助內窺鏡檢查來明確診斷的，而且檢查潰瘍的位置和評估潰瘍的大小是非常必要的。

幽門螺桿菌自發現到目前已有20多年歷史，經研究發現胃炎、胃潰瘍等發病與幽門螺桿菌具有密切相關性[10]。其致病原因為：幽門螺桿菌的感染及定植可以刺激胃酸的大量分泌，胃酸過多會使胃黏膜損壞，導致黏液細胞分泌功能受到影響。黏液分泌量減少，胃黏膜變薄甚至消失，導致胃黏膜屏障類型性質發生改變，胃防御功能受到損壞。幽門螺桿菌毒力因素及對宿主的侵蝕性，導致產生許多炎癥反應產物[11]。藥物治療參照中華醫學會兒科學分會推薦的方案[12]，（1）抗幽門螺桿菌治療：療程2～4周，患兒進行抗幽門螺桿菌治療，主要使用克拉霉素：15～20 mg/（kg·d）和阿莫西林50 mg/（kg·d）抗感染，甲硝唑25～30 mg/（kg·d）或替硝唑10 mg/（kg·d），需多種藥物聯合治療。（2）抑制胃酸治療：①質子泵抑制劑奧美拉唑，0.6～0.8 mg/（kg·d），清晨頓腹，療程2～4周;②組胺H2受體拮抗劑：a.雷尼替丁3～5 mg/（kg·d），q12 h或qn，療程4～8周;b.西米替丁10～15 mg/（kg·d），q12 h，療程4～8周;c.法莫替丁0.9 mg/（kg·d），qn;③中和胃酸藥物：鋁碳酸鎂、氫氧化鋁可以緩解癥狀及促進潰瘍愈合;④丙氨酸用于制酸治療后期的維持治療;（3）保護胃黏膜：①膠態次枸櫞酸鉍鉀，6～8 mg/（kg·d），分3次服用，療程4～6周，可引起神經系統不可逆轉損傷、急性腎功能損傷，故應慎用;②硫糖鋁10～25 mg/（kg·d），分4次服用，療程4～8周;另外兒童消化潰瘍的治療，首先要除去潰瘍的致病因素，其次對患兒均囑其避免零食及生冷硬食物，定時定量進餐，膳食結構合理，飲食多樣化，避免使用對胃黏膜有刺激的藥物，如非甾體抗炎藥等。同時，多關注兒童的心理健康，多交流，減少精神刺激，緩解緊張情緒;質子泵抑制劑對消化性潰瘍具有較好療效[13-14]，而三聯治療可通過清除幽門螺桿菌治愈潰瘍[15]，經過正規治療兒童消化性潰瘍病一般預后良好。

引起兒童消化性潰瘍病的致病因素是多種的，其臨床癥狀與成人相比，有不典型、個體差異大等特點，特別是學齡前期及學齡期兒童。兒童出現腹痛、嘔吐等消化道癥狀時，臨床兒科醫生應警惕該病發生的可能，及時仔細全面體格檢查，同時積極完善胃鏡檢查來明確診斷，以免誤診或漏診而造成嚴重后果。一旦確診，盡早規范治療。

[參考文獻]

[1] Rao KA，Al-Hakim R，Scagnelli T，et al. Gastroduodenal artery coiling to curb upper gastrointestinal bleeding[J]. Journal of Pediatric Surgery，2017：S0022346817304141.

[2] Hernández C，Serrano C，Einisman H，et al. Peptic ulcer disease in helicobacter pylori-infected children：Clinical findings and mucosal immune response（Article）[J]. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，2014， 59：773-778.

[3] Newton EB，Versland MR，Sepe TE. Giant duodenal ulcers[J]. World J Gastroenterol，2008，14：4995-4999.

[4] Peetsalu A，Kirsimagi U，Peetsalu M. Methods of emergency surgery in high-risk stigmata peptic ulcer hemorrhage[J]. Minerva Chir，2014，69：177-184.

[5] Rui-Qi Yang，Hua Mao，Li-Yun Huang，et al. Effects of hydrotalcite combined with esomeprazole on gastric ulcer healing quality：A clinical observation study[J]. World Journal of Gastroenterology，2017，23：1268-1277.

[6] Chan KS，Wang YL，Chan XW，et al. Outcomes of omental patch repair in large or giant perforated peptic ulcer are comparable to gastrectomy[J]. European Journal of Trauma and Emergency Surgery，2019：1-8.

[7] Huh CW，Kim BW. Clinical significance of risk factors for asymptomatic peptic ulcer disease[J]. Clinical Endos-copy，2017，50（6）：514-515.

[8] Ci■dem Omür Ecev？覦t，Funda Ozgen？觭，Hasan Ali Yüksekk-aya，et al. Peptic ulcer disease in children：An uncommon disorder with subtle symptomatology[J]. Turkish Journal of Gastroenterology the Official Journal of Turkish Society of Gastroenterology，2012，23（6）：666-669.

[9] Huh CW，Kim BW. Clinical significance of risk factors for asymptomatic peptic ulcer disease[J]. Clinical Endoscopy，2017，50（6）：514-515.

[10] Ahmad AA，Kasim KF，Akmal Hadi Ma'radzi，et al. Peptic ulcer：Current prospects of diagnostic and nanobio-technological trends on pathogenicity[J]. Process Biochemistry，2019，85：51-59.

[11] Redwood D，Provost E，Asay E，et al. Comparison of fecal occult blood tests for colorectal cancer screening in an alaska native population with high prevalence of helicobacter pylori Infection，2008-2012[J]. Preventing Chronic Disease，2014，11（4）：E56.

[12] 中華醫學會兒科學分會感染消化學組，陳潔. 小兒消化性潰瘍藥物治療（推薦）方案[J]. 中華兒科雜志，2003， 41（3）：188.

[13] M■ssner J. The Indications，Applications，and Risks of Proton Pump Inhibitors[J]. Deutsches Arzteblatt International，2016，113（27-28）：477-483.

[14] 翁合妹，徐駿鵬，黃嘉裕，等. 不同質子泵抑制劑的藥理特點分析及其臨床療效比較[J]. 當代醫學，2019，25（32）：51-53.

[15] Koca T，Serdaroglu F，Dereci S，et al. Peptic ulcers and erosions in children at a pediatric unit in turkey[J]. Indian Pediatrics，2016，53（8）：692-694.

（收稿日期：2020-07-24）