新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務管理存在的問題與對策

公立醫(yī)院財務管理是醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心，是醫(yī)院管理的重要組成部分。公立醫(yī)院必須根據(jù)自身經(jīng)營特點與運營規(guī)律，加強財務和預算管理，合理控制成本，提高管理水平，提升資金使用效益，積極探索與完善新的財務管理機制，促進公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院財務管理中存在的主要問題

（一）財務人員素質參差不齊，財務管理理念滯后

公立醫(yī)院改革對醫(yī)院財務管理的規(guī)范化、科學化、精細化提出了更高的要求。財務人員只有不斷加強學習，更新專業(yè)知識，掌握信息化技術，勇于革新，才能適應醫(yī)改的要求。目前公立醫(yī)院財務工作的現(xiàn)狀是：財務人員素質參差不齊，專業(yè)知識層次兩極分化嚴重，亟待更新；人員結構缺乏中堅骨干，傳幫帶未能有效實施；財務工作基本停留在記賬、算賬、對賬等會計核算階段，缺乏管理會計知識和財務分析能力，改革創(chuàng)新能力不強，因循守舊，觀念落后。財務人員素質嚴重影響了財務管理水平。

（二）成本管理制度不健全，精細化管理水平不高

《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定》第二十一條對支出控制作了明確規(guī)定，“加強成本核算與管理。嚴格控制成本費用支出，降低運行成本，提高效益。”強化成本管理，實行成本控制，對醫(yī)院建設發(fā)展起到保障與促進作用。實行成本管理，強化成本意識，有利于降低醫(yī)療成本，提高節(jié)約意識，增加效益，提高醫(yī)院績效水平，提升醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭實力。目前，多數(shù)公立醫(yī)院成本管理水平較低，在成本管理方面缺乏一套科學、合理、全面、完整的管理制度。成本核算仍以科室直接成本核算為主，其他公用成本及管理費用等尚未科學地分攤至各臨床科室，從而導致列入科室成本核算范圍的內容不完整、不全面，未能實現(xiàn)全成本核算。同時有的醫(yī)院領導成本意識淡薄，對成本的管控注重不夠，造成許多不必要的開支浪費，精細化管理水平亟待提高。

（三）預算編制不規(guī)范，財務預算約束力不強

《醫(yī)院財務制度》規(guī)定，醫(yī)院所有收支應全部納入預算，實行全面預算管理。目前，許多公立醫(yī)院的預算編制主要是依靠財務部門編制，職能部門及臨床、醫(yī)技等科室重視程度不夠，參與熱情不高，未能正確認識到預算的重要性，預算缺乏科學性、完整性，預算編制隨意性很大。有的部門甚至亂報預算，造成預算編制流于形式，既影響全院預算的編報效率與執(zhí)行效果，也不能成為醫(yī)院的綜合績效評價的科學評判依據(jù)。而且公立醫(yī)院關于預算的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析等制度也不夠健全，缺乏科學配套的獎懲考核機制，財務預算約束力不強，也為公立醫(yī)院的高效、合理運營埋下財務風險隱患。

（四）內部財務控制工作薄弱，內控監(jiān)督機制不健全

公立醫(yī)院應該設置醫(yī)院內部審計機構或者指定專職人員具體負責財務會計內部控制制度的監(jiān)督檢查，確保內控制度的有效執(zhí)行。目前，大部分公立醫(yī)院未設置專門的內審機構和專職審計人員，內部財務監(jiān)督機制沒有發(fā)揮應有的作用；醫(yī)院內部財務制度不完善，監(jiān)督不力；內部管控制度松弛，內控工作薄弱；財產(chǎn)不實、數(shù)據(jù)失真；部分會計人員違反職業(yè)道德，不履行會計監(jiān)督職責，造成會計信息失真等。另外還有對醫(yī)院預算的執(zhí)行、監(jiān)督不到位；對醫(yī)院的收支管控、貨幣資金及債權債務監(jiān)管不到位；在固定資產(chǎn)、庫存物資、工程項目、政府采購、合同管理、價款支付等方面都缺乏必要的監(jiān)控措施。由此可見，內部財務監(jiān)督機制的管控弱化，加大了公立醫(yī)院的財務風險和經(jīng)營風險，影響了醫(yī)院的高效合理運營。

二、加強和完善公立醫(yī)院財務管理的對策建議

（一）提升財務人員綜合素質，樹立全新的財務管理理念

面對新的醫(yī)改形勢，公立醫(yī)院財務管理人員必須充分認識到醫(yī)改環(huán)境的變化給公立醫(yī)院財務管理帶來的新挑戰(zhàn)，醫(yī)院要給財務人員創(chuàng)造學習、培訓機會，使財務人員樹立全新的財務管理理念，不斷更新知識，提高業(yè)務素質和工作能力；同時全面了解國家相關政策，強化制度觀念，強化醫(yī)院財務管理責任，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，以更好地適應新形勢下醫(yī)療市場的競爭，為醫(yī)院服好務、理好財，從而提高醫(yī)院的財務管理水平，助力提升公立醫(yī)院整體的經(jīng)濟效益與社會效益，更好地服務患者，服務社會。

（二）健全成本管理體系，強化節(jié)約意識

公立醫(yī)院在成本管理中必須遵守國家法律、法規(guī)和政策，堅持醫(yī)療工作與經(jīng)濟管理相結合、集中統(tǒng)一和分級管理相結合的原則，通過全員、全過程、全要素的控制，精細化管理，整合優(yōu)化內外資源，節(jié)約成本。一是建立全成本核算與分析制度，通過成本預測、計劃、控制、核算、分析和考核，發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題，提出成本控制措施，制訂合理定額，努力降低成本消耗。財務部門應建立健全各項成本管理規(guī)章制度，規(guī)范成本管理；建立成本中心，將各項成本控制責任落實到各科室，分要素實行全員參與、全過程控制；定期檢查、通報成本執(zhí)行情況，針對薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，改進管理，從根本上降低醫(yī)院的各種消耗。二是公立醫(yī)院應當建立健全財務成本管理體系，強化節(jié)約意識。合理控制人員經(jīng)費和日常公用支出，加強成本核算的科學性、全面性和準確性；建立健全成本核算實施細則，采用科學合理的成本核算方法，確立各項成本核算指標；并建立健全成本分析評價體系，加強考核，定期對全院成本進行分析評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，控制不合理支出，降低醫(yī)院運營成本。

（三）建立健全預算管理體系，強化預算約束

公立醫(yī)院作為預算單位，所有收支都應全部納入部門預算統(tǒng)一管理。建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調整、決算、分析和考核等制度，強化內部預算管理。一是公立醫(yī)院應當根據(jù)本單位的實際情況成立預算管理決策機構，由單位負責人領導，財務部門統(tǒng)一組織，相關職能及業(yè)務部門共同參與，分工協(xié)作，密切配合完成預算工作。二是將醫(yī)院的全部收支納入統(tǒng)一預算管理，根據(jù)量入為出、保證重點、兼顧一般、歸口管理的原則，通過科學測算，結合當年相關政策依據(jù)，按照財政及主管部門對醫(yī)院收支預算的編制要求，合理預測收支。堅持以收定支，優(yōu)先保證醫(yī)療業(yè)務正常運轉的資金需求編制預算，對重大支出項目需經(jīng)過可行性論證并按決策程序通過后報送審批。預算批復后，財務部門應嚴格執(zhí)行已批準的預算，加強預算管理，嚴格執(zhí)行績效考核制度，并對預算執(zhí)行情況進行考核分析，對確需調整的預算，應嚴格按調整程序進行調整。財務部門應定期編寫預算執(zhí)行分析報告，并上報醫(yī)院管理決策層，予以通報。通過預算績效考核，全面總結評價各部門預算執(zhí)行結果，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，并采取有效措施，以確保醫(yī)院預算整體目標順利完成。

（四）完善內控制度，健全財務管理監(jiān)督機制，強化監(jiān)督和考核

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，為了加強醫(yī)院財務管理，確保國家相關財經(jīng)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，保證醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務活動的有序進行，堵塞管理漏洞，保護醫(yī)院資產(chǎn)的安全、完整，醫(yī)院應當結合自身經(jīng)濟活動的特點，建立健全內部財務控制制度，提高醫(yī)院財務管理水平。一是建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等管理制度。醫(yī)院一切收入、支出必須全部納入預算管理。二是建立健全收入、價格、醫(yī)療預收款、票據(jù)、退費管理制度、支出管理制度和崗位責任制。明確相關部門和崗位的職責和權限，確保收入、支出管理業(yè)務流程控制。合理設置崗位，不相容職務相互分離，加強制約和監(jiān)督。三是建立健全貨幣資金管控制度和崗位責任制，確保醫(yī)院資金的安全完整，提高資金使用效益。四是建立健全藥品、衛(wèi)材及庫存物資的管控制度和崗位責任制，加強政府采購和合同管理。五是建立健全固定資產(chǎn)、工程項目及對外投資的管控制度，實行崗位責任制，對重大事項實行集體決策，重點管控。六是建立健全債權和債務管控制度，明確崗位責任制，加強債權、債務控制，實行責任追究制度，且不得由一人辦理債權或債務業(yè)務的全過程，防范和控制財務風險。七是建立健全財務電子信息化管控制度，合理設置崗位，明確相關部門和崗位責任制，加強財務電子信息系統(tǒng)的應用控制，加強數(shù)據(jù)、程序及網(wǎng)絡安全控制，加強文件存儲與保管控制。同時，建立健全財務會計內部控制監(jiān)督檢查制度、內控問責制度和責任追究制度，加強制約和監(jiān)督，確保財務會計內控制度的有效執(zhí)行。建立和完善醫(yī)院內控制度并有效實施，既有利于規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)營管理活動，又大大提高醫(yī)院財務管理水平；既符合醫(yī)院的管理策略，又可以促進管理部門對醫(yī)院的宏觀調控。